2009—2012年赤峰市非結核病防治機構網絡直報肺結核或疑似肺結核患者轉診追蹤及確診情況分析

田福元 劉艷梅 劉劍學 胡偉 傅守軍

現代結核病控制策略的重點是高發現率和高治愈率[1]。非結核病防治機構(簡稱“非結防機構”)對肺結核或疑似肺結核患者的轉診，以及結防機構對非結防機構轉診未到位患者的追蹤是肺結核患者主要發現方式。赤峰市是內蒙古自治區人口大市，現有人口463萬。結核病防治工作于20世紀80年代初起步，旗(縣、區)、鄉、村三級防癆網健全。筆者對赤峰市2009—2012年非結防機構網絡報告肺結核或疑似肺結核患者的轉診、追蹤及到位診斷等數據進行分析，探索為結核病防治工件發展提供參考。

資料和方法

一、資料來源

資料來源于結核病專報系統。以旗(縣、區)為單位，以本地醫療機構報告本地現住址患者作為下載條件，從專報系統中下載非結防機構網絡直報肺結核患者轉診、追蹤及核查報表信息。2009年1月至2012年12月赤峰市非結防機構通過網絡直報肺結核或疑似肺結核患者10812例，剔除重報患者2661例，住院患者183例，加上出院患者13例，非結防機構實際報告轉診肺結核或疑似肺結核患者7981例。

二、方法

1.職責：衛生行政部門負責肺結核患者發現、轉診和追蹤工作的協調與管理；非結防機構分管副院長負責轉診工作的組織領導，接診醫生實行首診負責制，感染科負責患者的網絡報告；市級結防機構每季度對所有旗(縣、區)進行包括轉診追蹤工作在內的結防工作督導檢查，年終考核；縣級結防機構成立轉診追蹤工作小組，明確工作職責，指導責任區域基層醫生對轉診未到位患者進行追蹤。

2.報告、轉診和追蹤程序：以《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[2]相關要求為準。

3.評價指標：轉診到位率、追蹤到位率、總體到位率、肺結核確診率、非結防機構對肺結核患者發現的貢獻率[3](指非結防機構網絡報告的肺結核或疑似肺結核患者中，最終到達結防機構并確診的肺結核患者占結防機構登記的全部肺結核患者的比率)。

4.統計方法：使用Excel和SPSS 13.0統計軟件進行統計分析。

三、數據質量監控

市級結防機構由專人負責全市網絡直報肺結核或疑似肺結核患者的信息監測，按季度對非結防機構轉診、結防機構追蹤及核查報表數據進行分析、反饋；各旗(縣、區)結防機構指定專人負責網絡直報肺結核患者信息的核實、登記及數據統計，建立日監控、月分析制度。

結 果

一、網絡直報肺結核或疑似肺結核患者轉診與追蹤到位情況

非結防機構轉診后主動到結防機構就診患者2591例，轉診到位率為32.5%，4年間轉診到位率波動在30.4%～34.1%之間。未主動到位患者5390例為需追蹤對象，結防機構追蹤患者5274例，追蹤率為97.8%，追蹤到位5014例，追蹤到位率為93.0%，追蹤到位患者占所有到位患者數的65.6%(5014/7640)；其他到位(指非結防機構未填轉診卡僅網絡報告而患者主動到結防機構就診者)35例。結防機構與非結防機構總體到位患者7640例，總體到位率95.7%。追蹤率、追蹤到位率逐年提高(2012年除外)，總體到位率維持在91.3%以上的較高水平(表1)。

二、到位患者的診斷情況

結防機構對到位的7640例患者實施進一步檢查，確診為活動性肺結核4563例，確診率為59.7%，其中涂陽患者占40.2%(1833/4563)，涂陰、未查痰和結核性胸膜炎患者共占59.8%(2730/4563)；排除肺結核診斷3077例，排除率為40.3%。4年間活動性肺結核患者確診率逐年降低，而肺結核排除率有所增加(表2)。

表1 2009—2012年赤峰市網絡報告肺結核或疑似肺結核患者轉診與追蹤情況

表2 2009—2012年赤峰市結防機構對轉診與追蹤到位患者的確診情況

表3 2009—2012年赤峰市非結防機構網絡報告對全市肺結核患者發現的貢獻水平

三、非結防機構網絡直報肺結核患者對全市肺結核患者發現的貢獻水平

非結防機構對活動性肺結核患者發現的貢獻率平均為29.0%，對涂陽肺結核患者發現的貢獻率平均為27.7%(表3)。

討 論

在肺結核患者治療已實現高治愈率的前提下，加強結防機構與非結防機構合作，促進肺結核患者轉診追蹤工作各項措施的落實，對進一步控制結核病疫情十分關鍵。根據國家衛生部辦公廳下發的《醫療衛生機構肺結核病人報告、轉診和追蹤實施辦法》和內蒙古衛生廳的相關要求，赤峰市加大了肺結核患者的發現、轉診和追蹤力度。

一、 非結防機構肺結核患者轉診工作亟待提升

2009年以來網絡報告的患者數逐年增多，但患者的轉診到位率平均僅為32.5%，明顯低于全國平均水平(47.1%)和兄弟地區同期水平(50.8%)[4-5]。主要原因：一是衛生行政部門協調管理作用未能充分發揮，監管不到位；二是非結防機構及首診醫生對肺結核歸口管理工作認識不足，責任意識不強，轉診、報告制度不夠完善，對患者缺少必要的政策宣傳和解釋；三是對國家結核病防治政策、結防機構是執行國家結防政策主體的宣傳力度不夠，患者對結防機構認可程度不高。筆者認為可通過以下措施提高轉診到位率：(1)加大各級衛生行政部門協調管理力度，特別是監管工作的落實至關重要，提高轉診到位率在考核項目中的比重；(2)進一步加強結防機構與非結防機構的合作，健全規范的結核病登記、報告及轉診工作制度，切實提高首診醫生對轉診工作的重視，耐心向患者做有效的轉診宣教工作[6]；(3)結防機構要充分利用各種宣傳機會(如“3.24世界防治結核病日”、“4.25免疫接種日”等)和電視媒體，加大宣傳力度，通過提高技術水平和硬件水平提升單位知名度。同時要對非結防機構轉診報告各個環節進行調查研究，查找深層次原因努力加以解決，積極借鑒先進地區經驗，使轉診到位率有明顯提高。

二、追蹤率與追蹤到位率普遍較高

追蹤是結防機構對非結防機構報告轉診的未到位患者所采取的補救措施。2009—2012年赤峰市患者追蹤率逐年提高，平均為97.8%，追蹤到位率明顯高于非結防機構肺結核患者轉診到位率，追蹤到位率及總體到位率均高于全國平均水平(82.6%和86.5%)[7]。這得益于：(1)中央補助地方結防項目為開展追蹤工作提供經費保障。(2)衛生行政部門將轉診追蹤工作列入年度責任目標考核，促進結防機構抓好落實，年終兌現獎懲。(3)結防機構配備了專(兼)職督導員，常年深入鄉鎮、社區督導患者追蹤工作；鄉村防癆醫生、社區防保醫生采取電話或者入戶走訪等形式，督促所在鄉村、社區轉診未到位患者及時前往結防機構檢查治療。

三、非結防機構肺結核患者發現率有待提高

2009—2012年，我市非結防機構對活動性肺結核患者的發現貢獻率為29.0%，對涂陽肺結核患者的發現貢獻率為27.7%，比李剛等[5]的報道明顯偏低。這除了要加強非結防機構肺結核患者發現與轉診工作力度外，還與全市擁有健全的三級結核病防治網絡，鄉村防癆醫生因癥推薦肺結核可疑者到結防機構就診，各旗(縣、區)結防機構積極開展線索調查、密切接觸者篩查和集體生活人群集中檢查等主動發現有關。

從結防機構對轉診、追蹤到位患者的核實診斷結果可以看出，有59.7%被確診為活動性肺結核患者，其中涂陽患者占40.2%，說明非結防機構仍然是肺結核患者主要就診場所，非結防機構在肺結核患者發現中依然十分重要。同時發現，有40.3%的到位患者排除肺結核診斷，表明非結防機構在報告肺結核患者時存在過診現象，增加了結防機構追蹤工作的壓力。因此，應加強對非結防機構首診醫生的培訓，建議非結防機構組織首診醫生進行專業進修，提高肺結核患者的診斷和鑒別診斷水平，尤其強調非結防機構應開展對疑似肺結核就診者的痰涂片檢查，所轉診的患者均有痰檢結果，提高轉診到位患者的陽性檢出率，實現高效發現肺結核患者的目的。

[1] 薛峰,李月華,依帕爾·艾海提.2005—2008年新疆非結防機構網絡直報肺結核病人轉診與追蹤情況分析.中國防癆雜志，2011,33(1)：28-31.

[2] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版).北京；中國協和醫科大學出版社，2009：25-27.

[3] 黃飛,王黎霞,成詩明,等.醫防合作對提高肺結核患者發現的影響.中國防癆雜志，2010,32(7):361-365.

[4] 中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心.中國結核病監測信息.北京：中國疾病預防控制中心，2007：6.

[5] 李剛，趙春力，孫長江，等.黑龍江省黑河市2009—2011年非結核病防治機構肺結核患者轉診與追蹤情況分析.中國防癆雜志，2013，35(3)：198-200.

[6] 曹紅.安徽省巢湖市非結防機構網絡直報肺結核患者轉診追蹤結果分析. 中國防癆雜志，2011，33(5)：303-306.

[7] 肖東樓.全國結核病防治規劃(2001—2010年)終期評估報告.北京：軍事科學出版社，2011：10-11.