重型對沖性顱腦損傷手術方法分析

王 罡 陳思彤

1.遼寧省沈陽市第五人民醫院神經外科醫師，遼寧沈陽 110023；2.北華大學第一臨床醫學院12級影像一班，吉林吉林

重型對沖性顱腦損傷手術方法分析

王 罡 陳思彤

1.遼寧省沈陽市第五人民醫院神經外科醫師，遼寧沈陽 110023；2.北華大學第一臨床醫學院12級影像一班，吉林吉林

目的 探討重型對沖性顱腦損傷的手術策略及方法。 方法 在該院選取36例重癥對沖性顱腦損傷患者，隨機分為2組各18例，觀察組患者采用標準外傷大骨瓣開顱減壓術治療，對照組患者采用常規骨瓣開顱術治療，對兩組術后療效、顱內壓及并發癥進行比較。結果 通過對兩組患者的療效觀察，觀察組經治療后，良好 （50.00%），中殘 （27.78%），重殘（16.67%），植物狀態（5.56%）；無死亡患者，均明顯優于對照組(P＜0.05)。觀察組術后第3天顱內壓(21.79±2.83)，第7天(17.52±2.24)，并發癥發生率（22.22%），均明顯優于對照組(P＜0.05)。結論 對于重型對沖性顱腦損傷的患者來說，手術時機及方法的選擇非常重要，如果硬膜外血腫進展迅速，應盡早處理。

重型對沖性顱腦損傷；標準外傷大骨瓣開顱減壓術；常規骨瓣開顱術

顱腦損傷是臨床上一種常見的外傷性疾病，是指頭部被外界暴力直接或間接造成的損傷，其中，又以對沖性顱腦損傷最為嚴重，其對沖部位常伴有硬膜下血腫、腦挫裂傷并腦內血腫，具有較高的致殘率和致死率[1]。在目前對其進行治療主要手段為手術治療，但常規骨瓣開顱術難以充分暴露病灶，且減壓不夠完善，而標準大骨瓣開顱術不僅操作簡單，同時可以有效降低顱內壓，減少術后并發癥的發生，是較好的手術治療術式。該研究為進一步探討標準外傷大骨瓣開顱減壓術作用于重型對沖性顱腦損傷患者中的療效，現選取2012年6月—2014年5月36例重型對沖性顱腦損傷患者分別采用兩種不同的治療術式，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取收治的重型對沖性顱腦損傷患者36例，其中，男20例，女16例；年齡17～65歲，平均年齡（38.24±6.48）歲；發病至入院時間1～13 h，平均時間(4.62±2.35)h。納入標準：有開顱減壓手術指征、明顯外傷史、GCS評分≤8分。排除標準：凝血功能異常、高血壓、既往腦腫瘤、可疑腦血管病、多系統衰竭。按數字表法，將以上患者隨機分為觀察組與對照組，各18例。對兩組患者年齡、性別、發病至入院時間等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

觀察組采用標準外傷大骨瓣開顱減壓術治療：從顴弓上耳屏前方1 cm處作一切口，在耳廓上方沿發跡向后延伸到頂骨正中線，沿正中線向前止于前額發際處，在裸踞的顱骨上鉆＞5個的孔，作大型游離骨瓣，頂部骨瓣旁開2～3 cm正 中線，骨窗上近矢狀竇旁，下至顴弓水平，前至額極，后達乳突，盡可能的將蝶骨脊外1/3咬除，使顳窩與蝶骨平臺得以顯露，骨窗大小為12 cm×15 cm。額顳頂部硬膜放射狀切開，根據損傷情況采用不同手術方法清除額顳急性硬膜下水腫、腦內血腫以及壞死腦組織。放置引流管，將骨瓣棄去，將顳肌與頭皮嚴密縫合。

對照組采用常規骨瓣開顱減壓術治療：根據血腫部位，采用單側或雙側顳頂瓣或額顳瓣開顱減壓術，去除6 cm×8 cm骨瓣，形成骨窗范圍約10 cm×10 cm，硬腦膜擴大減張縫合。

1.3 療效判定

良好：經治療，GOS評分5分；中殘：經治療，GOS評分4分；重殘：經治療，GOS評分3分；植物狀態：經治療，GOS評分2分；死亡：經治療，GOS評分1分[2]；總有效率=（良好＋中殘）/總例數。同時對兩組患者術后第3 d和第7 d顱內壓、并發癥進行觀察。

1.4 統計方法

兩組計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，計量數據以表示，計數資料以（n）和（%）表示，所有數據均在統計學軟件SPSS 17.0上處理。

2 結果

2.1 臨床療效比較

通過對兩組患者的療效觀察，觀察組經治療后，良好（50.00%），中殘（27.78%），重殘（16.67%），植物狀態（5.56%）；無死亡患者，均明顯優于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 術后第3天和第7天顱內壓比較

觀察組術后第3天、第7天顱內壓水平均比對照組低，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后第3天、第7天顱內壓比較（mmHg,±s)

2.3 術后并發癥比較

觀察組術后并發癥發生率低于對照組，兩組差異有統計學

意思（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥比較[n(%)]

3 討論

目前，隨著科技的發展、社會的進步，交通意外傷和工業外傷日益漸增，重型對沖性顱腦損傷的發生率也在逐步上升。顱內壓急性升高是重型顱腦損傷患者主要的致殘和死亡原因，因此，對于重型對沖性顱腦損傷的患者來說，選擇正確有效的手術方法非常重要。一套正確的手術方案可以有效減輕繼發性腦損傷，控制患者的病情發展，能有效的保存患者的腦功能，挽救其的生命，并為后續治療創造條件。該院在重型對沖性顱腦損傷治療中，對18例患者給予標準外傷大骨瓣開顱減壓術治療，另對18例患者給予常規骨瓣開顱術治療，其中前者總有效率（77.78%）明顯高于后者 （50.00%），前者術后第3天顱內壓 [(21.79±2.83) mmHg]、第7天顱內壓[(17.52±2.24)mmHg]均低于后者[第3天顱內壓(27.58±3.19)mmHg、第7天顱內壓(23.36±2.85)mmHg],前者術后并發癥發生率（22.22%）低于后者（50.00），兩組差異明顯，證實標準外傷大骨瓣開顱減壓術的治療效果優于常規骨瓣開顱術。對重型對沖性顱腦損傷患者行標準外傷大骨瓣開顱減壓術治療，可降低死亡率，降低術后并發癥，提高患者的生存質量。

20世紀90年代美國國立衛生研究院資助的“標準外傷大骨瓣與常規骨瓣開顱術對重型顱腦損傷病人臨床療效的對比研究”和我國江基堯等教授主持的“標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究”都證明了，標準外傷大骨瓣開顱術在治療重型顱腦損傷的療效上要優于常規骨瓣治療[2-3]。有了好的手術方法，手術時機的選擇對于患者同樣重要。腦挫裂傷、硬膜下血腫及硬膜外血腫都是急性重癥對沖性顱腦損傷的常見合并癥，并且它們之間還會相互影響，不斷變化。當患者出現血腫會導致顱內壓增高，腦灌注壓降低，從而對腦代謝產生影響，對中樞神經功能造成損傷，但是，顱內血管被血腫和腫脹的腦組織擠壓產生損傷，越復雜越有利于止血。據有關文獻研究顯示[4]，早期手術，雖然有利于清除血腫和挫裂傷壞死的腦組織，使顱內壓得到降低，腦灌注得到增加，從而改善了腦代謝，保護了神經功能，但尚未穩定的破損血管，在顱內壓降低，腦灌注壓升高后，則會導致彌散性出血。所以，手術時機的選擇非常重要。如患者只是單純性硬膜下血腫、硬膜外血腫或腦挫裂傷，應采用早期手術治療；如患者是重癥對沖性顱腦損傷，就應適當的延遲手術治療，先應用脫水、激素、氧自由基清除劑，使血壓提高到能夠維持腦灌注壓在相對正常的情況下保護神經系統功能，從而降低手術導致的彌散性出血概率，在此過程中，要隨時做好手術準備，密切對患者的意識、瞳孔、肢體功能的變化進行監測觀察，如一旦發現上述情況有顯著的變化時，再及時采取手術治療。

重型對沖性顱腦損傷在經過手術治療后，損傷的腦組織仍有部分具備重要的神經功能，因此，對于保護損傷或有可能損傷的腦組織功能圍手術期的處理顯得非常重要。目前，雖然對于神經營養藥物如脫水、激素及氧自由基清除劑都得到廣泛應用，特別是對于維持腦灌注壓在正常范圍，降低心肺肝腎負荷都具有重要意義，但在臨床上對于顱內壓的監護卻仍然非常局限。通常在患者受傷后的第1天腦血流會降到正常的一半以下，與繼發腦梗死的閾值相近，即20 mL/min/100g腦組織，而腦組織挫傷越重，繼發的血腫也會越重，腦血流的減少也會越明顯[5]。有研究發現[6-7]，各種損傷后，血中兒茶酚胺水平均會有不同程度的升高，同時，在受損的毛細血管中，聚集的白細胞和血小板會釋放出多種血管活性物質，從而繼發血管痙攣，致使腦灌注血流減少。因此，想要避免或減少繼發性二次損傷，改善預后的關鍵在于如何維持輕度損傷或正常的腦組織得到充足的血流灌注，使腦組織代謝在正常的范圍。腦灌注壓等于平均動脈壓減去顱內壓，而當腦灌注壓降低到60 mmHg時，腦血管的自動調節功能就不能維持腦血流在正常的范圍，腦血流也會隨著腦灌注壓的持續下降而急劇降低[8]。因此，腦灌注壓的升高或降低會對患者的預后有直接的影響。本文對在重型對沖性顱腦損傷研究中，非常注重手術方法及手術時機的選擇，這與江基堯、陶英群等報道一致。

綜上所述，對于重型對沖性顱腦損傷的患者來說，手術時機及方法的選擇非常重要，尤其是其患者術后二次出血的常見性，所以患者硬膜外血腫如果進展迅速，應盡早處理。特別是早期腦疝或未繼發腦疝的患者，應優先處理進展顯著的病變側，如雙側均呈進展性，應優先處理硬膜外血腫側的病變[9]。

[1]張玉強,孫鵬,邊劍平.重型對沖性顱腦損傷的手術方法探討[J].山東醫藥,2012（21）:79-80.

[2]劉洪生，謝延風.47例重型顱腦損傷標準外傷大骨瓣開顱術的臨床體會[J].重慶醫學，2011，40(18)：1781-1782.

[3]雷尚國,黃國濤,孟慶鋒,等.不同手術方法治療重型對沖性顱腦外傷的療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2013,9:31-33.

[4]陶英群,李智勇,許峰,等.重癥對沖性顱腦損傷的手術方式選擇與效果對比[J].中國醫藥導報,2013（28）:37-39+46.

[5]楊智勇,溫中華.大骨瓣開顱減壓術在對沖性顱腦損傷治療中的應用分析[J].當代醫學,2013（28）:50-51.

[6]劉登賢.不同手術方法治療重型對沖性顱腦外傷的療效觀察[J].中外醫療,2014（13）:109-110.

[7]張玉強.重型對沖性顱腦損傷手術方法研究[D].青島大學,2012.

[8]宋飏.標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷45例臨床分析[J].神經疾病與精神衛生，2010，10(2)：171-172.

[9]朱志峰.外傷大骨瓣開顱減壓術治療對沖性重型顱腦損傷的療效及預后評價[J].中國實用神經疾病雜志,2012（22）:15-17.

R651.15

A

1674-0742（2014）12（a）－0117-02

2014-09-21）

王罡（1979.7-），男，遼寧沈陽人，大學本科，主要從事臨床醫療工作，研究方向：腦出血的個體化治療，復雜腦外傷的診治。