硫酸嗎啡控釋片口服和直腸給藥治療老年中重度癌痛的臨床研究

陶海云 屈中玉 魏光敏 萬里新 王啟船 吳艷林

（河南省南陽市中心醫(yī)院醫(yī)院腫瘤科 河南 南陽 473000）

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)，全世界每年惡性腫瘤的新發(fā)病例為1100萬，約有一半的癌癥患者有疼痛的發(fā)生。劇烈的疼痛不僅嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，同時(shí)也摧毀患者的精神意志[1]。有效、低毒地控制癌痛對(duì)提高老年癌癥患者，特別是晚期癌癥患者的生活質(zhì)量有著重要的意義。本文將硫酸嗎啡控釋片（美施康定，北京萌蒂制藥有限公司）作為老年癌痛的治療藥物，采用口服和直腸兩種給藥途徑，取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象：所有入組患者為2010年7月至2013年9月在我科接受治療的466例中重度老年癌痛患者，疼痛數(shù)字評(píng)分為4－10分，所有患者均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為癌癥患者。其中男性252例，女性214例，年齡65－83歲，中位年齡為68.5歲。其中消化道腫瘤178例，肺癌132例，婦科腫瘤70例，泌尿系統(tǒng)腫瘤41例，頭頸部腫瘤12例，軟組織肉瘤11例，淋巴瘤8例，其他腫瘤14例。所有患者肝腎功能無異常。

1.2 方法：466例患者隨機(jī)分為A、B兩組，A組：250例，口服硫酸嗎啡控釋片，需要整片吞服，不能嚼碎；B組216例，經(jīng)直腸給藥，盡量排盡糞便后給藥。硫酸嗎啡緩釋片初始劑量為10－20mg，間隔12小時(shí)用藥1次。用藥后如果出現(xiàn)暴發(fā)痛，疼痛評(píng)分在3分以上，使用鹽酸嗎啡針止痛，密觀疼痛程度及不良反應(yīng)。按照2010年NCCN臨床實(shí)踐指南：成人癌痛治療原創(chuàng)及個(gè)體化原則調(diào)整劑量到無痛或基本無痛。

1.3 疼痛強(qiáng)度：采用數(shù)字分級(jí)法評(píng)定，用0～10的字表示疼痛強(qiáng)度。0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。

1.4 癌痛緩解度及緩解率：按照WHO疼痛治療緩解程度分為⑴完全緩解 （CR）：治療后完全無痛；⑵部分緩解（PR）：疼痛較治療前明顯減輕，睡眠疾病不受影響；⑶輕微緩解（MR）：疼痛減前減輕，但睡眠仍受感染；⑷無效（NR）：與治療前相比無減輕[2]。疼痛緩解率＝（CR＋PR）/總例數(shù)×100%。

1.5 生活質(zhì)量：參照孫燕教授編制的“我國(guó)實(shí)行的腫瘤病人生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”。其中包括食欲、睡眠、精神狀態(tài)和日?；顒?dòng)等方面。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，兩組間療效比較采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析，兩組間比率用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組間療效比較：使用硫酸嗎啡緩釋片止痛后，A組總緩解率為93.6%，B組總緩解率為95.83%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.696）（見表1）。

2.2 生活質(zhì)量的改善：A、B兩組老年癌痛患者在睡眠、食欲、精神狀態(tài)及日?；顒?dòng)等方面得到了明顯的改善，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。

2.3 不良反應(yīng)：A、B兩組的不良反應(yīng)，除了惡心嘔吐有明顯差異外（P＝0.004），在便秘、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制、頭暈及肝腎功能損傷方面均無顯著差異（P＞0.05）（見表3）。

表1 A、B兩組控制疼痛比較

表2 A、B兩組對(duì)患者生活質(zhì)量改善的比較

表3 A、B兩組患者不良反應(yīng)比較

3 討論

大多數(shù)老年癌癥患者在診斷為癌癥往往為晚期癌癥患者，其中有50%的老年癌癥患者在診斷時(shí)存在中、重度疼痛。癌痛屬于特殊的慢性疼痛，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)爆發(fā)痛，往往嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而要為治療是控制癌痛的主要手段。自從我科成立無痛病房后，嚴(yán)格依照WHO基本原則及NCCN癌痛治療指南治療癌痛患者，取得了良好的效果。

而老年癌痛患者作為癌痛患者中得特殊群體，在癌痛控制上，有著特殊性，因?yàn)檫@些老年患者身體機(jī)能均處于衰退期，各臟器代謝功能不如年輕的腫瘤患者，且常常合并肺、腦、心臟等器官合并癥，往往限制些我們的用藥。因此，藥物的用量及安全性成為評(píng)價(jià)臨床價(jià)值的重要指標(biāo)。我們從實(shí)際出發(fā)，對(duì)老年癌痛患者，我們選擇硫酸嗎嗎啡控釋片的起始劑量為10－20mg，12小時(shí)使用1次。隨著疼痛強(qiáng)度的改變，經(jīng)常性進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整止痛藥物的用量，直到達(dá)到無痛或基本無痛。嗎啡屬于阿片類藥物，治療中重度癌痛的首選藥物，特別是硫酸嗎啡控釋片的應(yīng)用，給老年癌痛患者的生活帶來了便利。但使用嗎啡往往伴隨有不良反應(yīng)的發(fā)生，特別是過度鎮(zhèn)靜和認(rèn)知障礙要特別警惕。為此，我們對(duì)我科466例中重度老年癌痛患者進(jìn)行研究，了解口服給藥及直腸給藥在止痛、不良反應(yīng)及提高生活質(zhì)量方面是否有所不同。

有多項(xiàng)研究[3－6]對(duì)硫酸嗎啡緩釋片在口服和直腸給藥在療效、不良反應(yīng)等方面進(jìn)行比較，本研究的結(jié)果與這些研究結(jié)果相符合，但這些研究入組例數(shù)都相對(duì)較少。本研究共入組466例老年癌痛患者，這些癌痛患者往往因?yàn)橹兄囟忍弁磭?yán)重影響老年患者睡眠、日常活動(dòng)、食欲等產(chǎn)生焦慮情緒，長(zhǎng)期的疼痛使患者失去治療的信心，加之已有的負(fù)面情緒，從而導(dǎo)致疼痛的加劇。本研究發(fā)現(xiàn)，口服給藥組（A組）：CR達(dá)到57.6%，PR 36%，總緩解率達(dá)到93.6%，而直腸給藥組（B組）：CR達(dá)到54.63%，PR 41.2%，總緩解率達(dá)到95.83%，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.696）。由此可見口服和直腸使用硫酸嗎啡緩釋片都能很好的控制患者的疼痛，該結(jié)果為那些不愿意或不能口服硫酸嗎啡 緩釋片的老年患者提供了另外一種止痛途徑。

在生活質(zhì)量方面，使用硫酸嗎啡緩釋片止痛后，口服組和直腸給藥組在睡眠、食欲、精神狀態(tài)及日?；顒?dòng)等方面得到了明顯的改善，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均大于0.05）。

硫酸嗎啡緩釋片止痛的同時(shí)，往往伴隨著不良反應(yīng)的發(fā)生。該研究發(fā)現(xiàn)除了惡心嘔吐有明顯差異外（P＝0.004），在便秘、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制、頭暈及肝腎功能損傷方面均無顯著差異（P＞0.05）。硫酸嗎啡緩釋片的最常見不良反應(yīng)為便秘及惡心嘔吐，而直腸給藥的患者不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，可能因?yàn)橹蹦c給藥后硫酸嗎啡緩釋片在直腸內(nèi)恒速釋放，能克服肝臟的首過相效應(yīng)，從而達(dá)到止痛且不良反應(yīng)小的目的[7]。患者出現(xiàn)肝腎功能損傷，分析有以下幾種原因：1.癌癥本身會(huì)導(dǎo)致肝腎功損傷；2.老年患者肝臟代謝功能差；3.化療藥物所致；4.合并肝炎等。

總之，在老年癌痛患者止痛上要依據(jù)老年癌癥患者的體能特點(diǎn)，遵循能口服盡量口服，不能或不愿意口服的患者可以給藥直腸給藥，嚴(yán)格觀察老年癌痛患者不良反應(yīng)。

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