中西醫防治人工流產術后宮腔黏連的研究進展

歐陽靜，程 如，張曉甦，王 莉

(1.南京中醫藥大學，南京210029;2.南京中醫藥大學第三附屬醫院，南京210001)

本文就目前中西醫防治人工流產后宮腔黏連(IUA)的研究進展，綜述如下。

1 中醫學對宮腔黏連的認識及治療

1.1 中醫對宮腔黏連的認識 中醫學古醫籍中并沒有宮腔黏連的記載，根據其臨床表現可歸于月經過少、閉經、不孕癥等范疇。中醫認為，宮腔操作時金刃所傷使胞宮直接受損，或反復流產致腎之精血元氣受損，腎—天癸—沖任—胞宮軸失衡，致精虧血少，沖任血海空虛，經血化源不足而致月經過少甚至閉經。反復刮宮時金刃所傷后余血未凈，邪氣乘虛內侵與血搏結，阻滯沖任胞宮胞脈，氣血運行不暢而致經血不通，遂發為本病。本病的基本病因病機為胞宮沖任受損，腎虛血瘀。以腎虛為本，血瘀為標，為本虛標實之證。

1.2 中醫對宮腔黏連的治療

1.2.1 辨證分型治療 丁吉麗［1］根據患者不同個體臨床癥狀，辨證分為2型，血瘀氣滯型治以化瘀理氣、清熱通絡，方選桃紅四物湯合銀翹紅醬解毒湯加減;血虛氣滯型治以益氣養血、理氣通絡，方選桃紅四物湯加黃芪、丹參、白術治療，療效滿意。哈孝賢［2］將宮腔黏連分為血瘀證予活血化瘀通經法，選用桃紅四物湯加減;氣滯證予疏肝活血調經法，選用四逆散合四物湯加減;腎虛證予滋補肝腎、活血調經法，選用歸腎丸加減;血虛證予補氣養血調經法，選用八珍湯加減，療效較好。

1.2.2 專方治療 吳霍曼等［3］對人工流產術宮頸黏連患者于月經第5天起口服自擬補腎活血方(菟絲子、紫河車、熟地黃、枸杞子、紅花、三棱、當歸、黃芪、牛膝、雞內金、甘草等)，取得了一定療效。江偉華等［4］在雌孕激素序貫治療作為對照組的基礎上自擬麝靈湯(麝角片、淫羊藿、紫石英、熟地黃、紫河車、當歸、香附等)，并隨月經周期加減，治療3～6個月，總有效率達93.9%，明顯高于對照組86.7%。江南等［5］在宮腔鏡術后第2天開始服用滋腎理血湯，藥物組成:菟絲子、紫河車、鹿角膠、黨參、牛膝、丹參等，總有效率93.7%。傅友豐教授采用化瘀消癥自擬方(鬼箭羽、木饅頭、當歸、三棱、莪術、制香附、海藻、昆布、皂角刺等)，并根據調周療法加減用藥，取得較好療效［6］。

1.2.3 中藥熱敷 孫陽等［7］以中藥熱敷治療6例宮腔黏連療效滿意。外敷中藥由水蛭、血竭、紅花、淫羊藿、牛膝、白芍、雞血藤、地龍、路路通等組成，研粗末熱敷小腹部，自經期第1天始連用15 d，配合西藥抗感染，3個月為1個療程。

1.2.4 中藥保留灌腸 范鵬鶯［8］將135例患者隨機分組，對照組在TCAR術后口服西藥戊酸雌二醇結合腹部微波理療，治療組則配合中藥保留灌腸治療3個月，中藥為紅藤、蒲公英、敗醬草、丹參、桃仁，結果顯示治療組總有效率為92.9%，明顯高于對照組的81.5%。

1.2.5 綜合治療 王長華［9］將43例宮腔黏連患者用中藥活血通經湯加減治療1個月，結合紅藤保留灌腸治療10 d，第2個月月經干凈后行宮腔黏連分離及上環術，術后予中藥活血通經湯加減，發現手術前后患者月經及宮腔黏連情況明顯改善。匡繼林教授采用中藥內服外敷與保留灌腸結合應用，宮腔黏連分解術后立即予益氣止血化瘀之藥物并隨癥加減，服1周后，根據辨證予補腎活血化瘀中藥口服，并配合中藥保留灌腸與外敷，有效地提高了臨床療效，縮短了療程［10］。熊娟［11］運用中醫三聯法治療宮腔黏連，非經期予中藥血府逐瘀加味內服，經凈3～5 d后予丹參注射液宮腔注射，并結合中藥外敷腹部，經期予益母生化湯加減，取得了滿意療效。

2 現代醫學對宮腔黏連的認識及治療

2.1 西醫對宮腔黏連的認識 宮腔黏連(IUA)是指人工流產術等宮腔操作、感染原因導致的子宮內膜損傷，引起子宮腔部分或完全黏連。Fritsch于1894年描述了第1例宮腔黏連患者，而直到1948年才由Asherman第1次對宮腔黏連作了詳盡的描述，因此也稱為Asherman綜合征。目前宮頸黏連的具體發生機制尚不明確。近年來，由于基礎醫學研究與臨床醫學的發展和緊密結合，對于宮頸黏連發病機制的研究已經上升到了分子水平。

2.2 西醫治療

2.2.1 藥物治療 1)透明質酸鈉。陸冬芳［12］將透明質酸鈉注入水囊放置宮腔8 d，發現對于預防宮腔的肌性黏連和結締組織性黏連效果顯著。陶潔等［13］運用透明質酸鈉凝膠預防宮腔鏡電切術后宮腔黏連，臨床安全有效。趙劍虹等［14］在人工流產術后經宮頸管注入透明質酸鈉凝膠，結果顯示可縮短月經恢復時間，降低宮腔黏連的發生率。2)玻璃酸鈉。侯駿驥等［15］報道TCRA術后宮腔內注入玻璃酸鈉預防宮腔黏連總有效率達91.2%，能明顯預防術后再黏連。劉斌超等［16］在TCRA術后留置玻璃酸鈉并聯合大劑量雌激素及孕激素周期療法治療3個月后，在預防再發黏連方面取得了較好療效。3)生物蛋白膠。趙福杰等［17］研究顯示，于TCRA術后宮腔內置入生物蛋白膠可有效地防止再發黏連，使手術治愈和恢復率明顯上升。4)幾丁糖凝膠。李元宏等［18］研究證實，宮腔鏡下Ⅲ度及以上的宮腔黏連，于TCRA術后采用幾丁糖凝膠可顯著減少宮腔黏連的再次發生。5)雌、孕激素。李奇海等［19］經宮腔鏡黏連分解術后，置入宮內節育器，同時口服戊酸雌二醇3個月，發現93.33%的患者月經恢復正常，提示口服戊酸雌二醇是治療宮腔黏連的有效方法。詹安娜等［20］在人工流產術后應用去氧孕烯炔雌醇片對預防宮腔黏連療效顯著，有效縮短了陰道出血及月經恢復來潮時間，減少了宮腔黏連的發生率。6)α-糜蛋白酶、地塞米松及慶大霉素。周斌［21］報道人工流產術后宮腔注入α-糜蛋白酶、地塞米松、慶大霉素可改善下腹疼痛及月經減少等癥狀，同時大劑量雌孕激素周期治療可以促進子宮內膜的增生，從而達到修復及調整月經周期的目的。

2.2.2 宮內介質 1)放置宮內節育器(IUD)。國外學者［22］對子宮縱隔電切術后的患者進行了回顧性分析，認為術后宮腔內放置IUD并無明顯效果。目前，術后常規放置宮內節育器這一方法已受到了挑戰。2)放置球囊導尿管。Orhue等［23］對比了宮內放置節育器和球囊導尿管(Foley尿管)治療的效果，結果顯示Foley尿管是一種更加安全有效的預防宮腔再黏連的方法。劉明星等［24］對不同的預防黏連治療(放置IUD、球囊及IUD結合球囊)進行觀察，結果發現對于Ⅲ度以上宮腔黏連恢復正常宮腔形態及正常月經的治愈率和有效率存在明顯的差異，球囊結合放置IUD效果最好，球囊次之，單純放置IUD效果最差。李黎明等［25］采用雙腔導尿管聯合賽必妥宮腔注射治療中重度宮腔黏連，結果顯示可有效預防宮腔黏連的再次發生。3)放置羊膜移植物。Amer等［26］將宮頸黏連術后病人隨機分組，分別于術后2周應用球囊導尿管、新鮮羊膜移植片和干羊膜移植片治療，術后2～4個月行宮腔鏡檢查，結果顯示用羊膜組黏連改善明顯，新鮮羊膜組比干羊膜組效果更好。

2.3 重復宮腔鏡檢查 Robinson等［27］對TCRA術后患者平均1～3周重復行宮腔鏡檢查來防止新的黏連形成，直到無黏連復發，重復檢查平均2～3次，此法認為對于預防黏連復發效果優于術后放置宮內節育器和球囊導尿管。

2.4 干細胞治療 Chaitanya等［28］對1例多次人工流產刮宮后導致重度宮腔黏連的患者，經常規治療失敗后，采用了自體成人干細胞移植修復子宮內膜，此后通過體外受精胚胎移植成功受孕。Gargett等［29］于2012年闡明了成人干細胞在人類子宮內膜中高度再生的功能屬性。干細胞可以在體內重建子宮內膜組織，提示其將可能用于治療子宮內膜損失相關的疾病，如宮頸黏連。

3 小結

宮腔黏連是目前全世界范圍內女性普遍存在的疾病，最突出的臨床表現為月經過少、閉經、不孕及流產，并因此可能導致一系列的社會問題。本文闡述了中西醫治療人工流產術后宮腔黏連的有效方法，但就目前情況來說宮腔黏連治療后月經恢復正常率、妊娠率及胎兒存活率仍較低，尤其對于重度宮腔黏連，尚無十分有效的方法。因此深入探索更有效的治療方法是目前研究的主要課題。

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