生命倫理原則主義的中國式困境、成因及出路

陳化，任俊華

(1.廣州醫科大學 衛生管理學院，廣東 廣州 510182； 2.中共中央黨校 哲學研究部，北京 100091)

原則主義是一種以原則為基礎、在基本倫理原則與特殊道德情景中尋找平衡的倫理學決策方法，在西方生命倫理學三十余年中占據主導地位。彼徹姆與邱卓斯在《生命醫學倫理學原則》中，提出了“自主、不傷害、有利與公正”4條原則，強調自主原則是尊重自主者之決策能力的規范，不傷害原則是避免傷害的規范，有利原則與公正原則涉及提供與公平分配福利、風險與成本。作為生命倫理的核心，這是通過“考察深思熟慮的判斷和道德信仰的自洽的方式”[1]而推演出來的結論，而且任何原則均不具有至上性與邏輯上的優先性。依托于“共同道德”的原則主義為倫理決策提供了系統而清晰的倫理框架，成為生命倫理學最有影響力的研究進路。但是，這些原則化的倫理規范為人們提供了冷酷無情、技術化的倫理范式。它忽視案例發生的境遇，且不同判斷契合不同的道德原則，因此必然出現原則之間(如允許與行善)或者普遍原則與特殊判斷之間的沖突。它導致在醫學行為中為了遵循規則而放棄對美德的培養，Danner等指出，原則主義對于道德本質認識上是錯誤的，對于倫理學基礎的認知也具有誤導性。原則主義缺乏系統的統一性，導致相對主義，混淆了道德與道德原則的概念等[2]。為此，歐美生命倫理學界試圖引入宗教生命倫理學來解決原則主義的沖突。本文基于原則主義在中國語境中的實踐困境，重點剖析允許與行善原則沖突之源，認為西方的解決范式并不契合中國國情，要走出原則主義困境，需要挖掘儒家倫理學擁有的道德資源。

一、原則主義的中國式困境

伴隨生命倫理學在全球的普及，原則主義成為中國生命倫理實踐的決策模式。但是中國有著區別于西方的宗教情懷與權利啟蒙，因此原則主義遭遇中國式困境，即西方理論與中國實踐存在難以逾越的鴻溝。這種困境對原則主義西方模式提出了質疑。

按照原則主義的邏輯，決策能否得到辯護，在于其是否符合具體原則。但是，在復雜的道德情景中，原則之間或普遍原則與特殊情景間常發生沖突，而原則主義并未賦予某個原則的優先性。在中國的實踐中常面臨這樣情景：A有權利做X，但做X是非常錯誤的。比如，在臨床中，不符合順產條件的女性拒絕醫生剖腹產的手術建議，如果尊重患者意見必然威脅孕婦與胎兒生命健康。這種尊重個體自主與爭取個體最大利益之間的沖突，被描述為“自主與有利的沖突”，它是原則主義困境最突出的表現，也是生命倫理學所有沖突之源。

自主與有利概括了兩種不同的道德觀，即尊重個體權利的義務與維護患者健康，它們均可得到醫學倫理的辯護，但是二者的側重點不同：一個側重于目的論，一個側重于義務論。尊重人的自由與爭取人的最大利益的不同，在于醫生與護士在醫療保健領域中的責任是為患者謀取最大利益。原則之間的沖突反映了道德工程內部的矛盾，也闡釋了關于獲得善與避免惡的不同道德關懷方式，說明善與惡在生命倫理學領域具有復雜性與多樣性。實際上，在任何特定的情形中，每一個原則必然是具體的，必須與人們的相關道德習俗保持平衡。在西方社會，原則主義糅合羅爾斯“反思平衡”的方法，以求達到普遍原則與特殊情景間的平衡，但是在醫生和患者“道德異鄉人”相遇中，也必然會因為對原則的不同闡釋和價值觀念的沖突，不可能通過“圓滿的理性論證”得到解決。“當原則(以及這一框架下的其他行為指導)發生沖突時，原則主義并沒有為調整這些沖突提供一種系統的解決方法，反思平衡的決策程序對于解決沖突顯得太過于不確定。”[3]

如果不能解決原則主義在中國實踐的困境，必然損害建立在相互信任基礎上的醫患關系，并導致原則的權威性受到極大挑戰。結果是，行為主體在面對實踐困惑時，往往依賴自己的經驗判斷或道德直覺，甚至無所適從。

二、原則主義中國式困境之源

原則主義中國式困境是基于權利的生命倫理學框架應用于中國語境中發生的困境。傳統社會中，醫生在醫療決策中的權威性不容置疑，但是醫學研究丑聞、社會對醫生的質疑以及權利運動的發生，推動臨床決策權威由理性醫生轉向理性病人。其預設為：每一個正常的理性人都能對自身利益做出正確判斷。理性道德推動了患者權利的蓬勃發展，患者藉此改變了對醫生的依從性，獲得了前所未有的地位。在西方，權利至上、宗教文化、理性主義與自由主義傳統使個體自主成為解決沖突的權威。在中國語境下，理性預設使患者變得強大的同時，也遮蔽了患者的根本利益，在“加速拐彎”的社會轉型期，社會信任資源不足，中國式困境應運而生。

第一，權利話語“先天不足”，是催生中國式困境的理論根源。權利是人類社會由“人的依賴關系”的社會形態向“以物的依賴性為基礎的人的獨立性”的社會形態轉型的產物。從萌芽、產生到發展，權利經歷了從純法律概念演化到以個人自主為正當的變遷歷程，而權利話語是以公正為取向的。羅爾斯認為，正義是所有政治美德中的最高價值，是一種先于一切價值要求之前必須滿足的價值要求，而正義在于權利。換言之，患者權利是正義的彰顯。

生命倫理學沿襲主流規范倫理的發展路徑，將權利作為學科構建的理論基石。在俗世的、多元的社會中，允許原則是“有可能具有道德權威的解決道德異鄉人之間道德分歧并且有可能維持一種最起碼的俗世的有關稱贊和責備的倫理學語言的必要條件。”[4]對于世俗社會中作為道德異鄉人的醫患而言，只有獲得道德主體的同意，才能對他/她行事。醫生要對患者檢查診斷治療時，必須獲得患者同意；當患者拒絕時，醫務人員則應尊重患者的意見。這種模式將患者同意作為決策權威，強調對患者權利的尊重，但忽視了患者的脆弱性及其對醫務人員的依賴性。患病使病人產生了自我與身體的分裂，病人的自主能力、行動自由、選擇自由受到限制或喪失[5]。而權利話語并沒有區分正常與患病兩種情景下患者的不同能力狀況，其利益訴求必然存在差異。實際上，患者個體很難做出真正意義上的自主決策，這種語境下的自主常常侵犯個體利益。

第二，自主催生主體與他者的分離是中國式困境的重要原因。自主選擇是自主個體實施自主性的過程，前提是主體擁有身體自由、智力自由和道德自由，也就不存在物質障礙、思維障礙和動機障礙。尊重自主是基于對所有人都具有絕對價值和每個人都有決定自己命運權利的認可[6]。事實上，自主性理論的基本假設是理性利己主義，認為效用最大化是唯一和普遍性的人類行為動機。在這一框架下，所有的社會結構和過程都能夠用個人理性選擇的集合來解釋，但是其理論基礎奠基于人的思維能力與信息掌控的理想狀態。從理論上說，病人自主只有在如下兩個問題得到肯定回答時才是有效的：病人能理解疾病的性質和不同可選方案的后果；病人的決定基于理性的推理。然而切入到現實中，病人的自主遭遇諸多障礙。一方面，情感并非理性有時候會決定人的大部分行為。人并非完全理性的，其大部分行為不是源于人的理性與邏輯推理，而是源于人的情感[7]。另一方面，患者作為身體或者心理不健康的人，疾病帶來情緒上焦慮、挫折等會影響到病人的決定能力，病人本身治愈的欲望也會促使病人放棄自主權的行駛。疾病催生了患者人格的分裂，這種“分離的自我概念是成問題的，把自主性作為解決心理和道德問題的基石標志著情感脫離了關系，以及關系本身的麻木性”[8]。

第三，能力模型忽略了人們的條件，脫離了中國實際，成為催生中國式困境的實踐根源。權利是一種有資格的主動訴求，“僅僅是一種允許或能力”(黑格爾語)，權利話語中內在蘊含著能力元素。能力的內涵非常豐富，包含知識、信息資源以及推理能力等。在理想狀態下，這并不是問題。在現實中，人們在做出正確判斷的信息和知識等參差不齊，加之疾病對個體能力的影響以及醫療知識的高度專業性，某些患者難以做出基本的常規判斷。權利允許患者追求自己的正當利益，對他人也是一種禁令，使個人權利不受侵犯以保護自己的利益。在醫患關系緊張的環境中，部分醫務人員以尊重患者權利而放棄自己基本的職責，忽視患者根本利益。另外，患者對權利過于依賴，使保護個體正當利益的權利成為醫患糾紛的導火線。過度強調個體權利，會導致權利對個體與社會價值的枯竭感。當忽視人們的利益，當與所愛和所關心的人的關系出現價值枯竭時，會給予人們所要求的權利[9]。這表明，權利是價值枯竭的結果，又會加劇價值枯竭行為的發生。

三、西方解決模式于中國之不適切性

對于原則主義的困境，西方社會將個體決定作為決策的權威來源。西方人的自主是以自我決定為導向的，個體具有最終的話語權。當一個有行為能力的病人的自我決定與其個人利益發生明顯沖突、而且經過仔細考慮，這個沖突依然無法解決時，這個有行為能力的病人的自我決定通常應當壓倒別人認為對他有益的決定。然而，西方模式在中國并不具有完全的適切性。

第一，西方模式的最大弊病在于將自主看作一個靜止的、已經完成的概念，我們只要按照已經成型的自主就可以完成工作。康德要求行為主體為自己頒布應當遵循的準則，以理性為基礎，“自主性因而就是人類尊嚴和一切理性本質的基礎”，這種自主在邏輯上存在致命的危險：“這種理性本來是在偶然性中發展出來的，卻企求普遍性……應徹底研究的東西正是這個普遍性，其結構的自主在自身中包含著專斷主義和專橫的歷史。”[10]自主的主體即自我并不必然具有某種先天性質，而是不斷流動、不斷敞開、在形成中的，而自主性就是在歷史語境中不斷創造嶄新的自我形象。實際上，我們找不到一個超越經驗語境和權利主體的公正無私的自我，自我都是在一定的社會語境下形成，并與社會實踐要求聯系在一起的。事實上，完全尊重患者自主模式在西方學者看來也有諸多詬病。現代的希望一直是企圖通過圓滿的理性論證來發現一種標準的、充滿內容的，不僅是程序性的而且應該對道德異鄉人——即隸屬于不同道德共同體的成員，普遍具有約束力的道德。這種道德應該超越多種多樣的宗教信仰共同體和意識形態之外，這就是現代哲學工程的目標。然而事實證明，這種努力已經失敗[4]。

第二，自主至上的觀點遮蔽了個體與社會的真實關系。自主將自我在本質上看作分離于他者，這種分離導致對人類生活具有重大意義的品質如構建關系的能力與需要等被弱化甚至舍棄，同時也排斥家庭的介入與家庭的決定。如前所述，原則主義是規范倫理在生命倫理學的延伸與拓展。現代規范倫理學關注的中心問題是根據理性原則，提出具有普遍約束力的道德原則與規范，將規范性等同于道德性，認為只要人們的行為符合既定規則，這一行為就具有道德價值，而較少甚至不關注人的道德品質。規范倫理學最根本的缺陷就是“單向性”，它將人作為道德的客體和規范的對象，而忽視了這個事實：道德是人存在的重要維度，脫離人的道德是不存在的。原則主義只強調對原則的尊重，忽視了道德判斷者的德性、道德情感和動機，造成行為判斷主體的缺失。麥金泰爾指出，主體缺席是規范倫理學的通病，主體缺席而宣稱某些東西是正當的，隱含某種“狡計”、“圈套”。自主忽略了存在于醫患間的同情與信任、患者與家屬間的忠誠與愛，它只是對“道德異鄉人”之間最微薄的道德要求。

第三，文化差異與社會境遇的不同決定了西方模式的有限性。盡管原則主義決策模式成為當前跨文化中醫學與生命倫理學的評價方法，但凸顯了西方個人主義的文化理念與哲學基礎，原子式的個體道德判斷是最終判斷。雖然他們聲稱，原則主義建構奠基于“共同道德”，實際上他們所訴諸的原則只不過“是在自由主義的后傳統世界觀中產生的特殊道德”，他們對于生命倫理框架的整個研究，正好匹配現代西方標榜的個人權利、個人自主的自由主義倫理觀[11]。但是，文化差異與道德價值的多元，促使不同地域的道德主體進行倫理決策的形式或出發點存在差異。即使在文化同源的歐洲與美洲也有區別：歐洲更強調尊嚴權，美國更強調自主權。費爾德曼在對美國與法國關于艾滋病患者治療的比較研究表明，決策與告知真相在區別明顯的文化中有不同的特色，美國強調自主與信息告知，而法國強調信任與社會關系，日本文化更強調遵從，強調為了群體和諧與社會責任而抑制個人主義。源于美國特殊文化環境的自主原則，并不能作為普遍的指導性道德原則。換言之，原則主義提供的只是一個偏狹的關于道德思想的見解。生命倫理學產生于美國，是傳播美國文化價值的重要載體，其實質是幫助美國文化澄清其關于現實和價值的觀念。正因為如此，恩格爾哈特在提出“共識的崩潰”后，又否定了生命倫理學達成共識的可能性。中國的生命倫理學應該擺脫西方道德標準的束縛，走向“中國生命倫理學”,而儒家倫理責無旁貸地承擔起這種使命。

四、儒家倫理：消解困境的可能路徑

探究中國生命倫理學的本土化，就必須深入中國本土道德與現實語境，不僅需要契合中國當下價值主導，更需要與中國傳統文化有機對接。儒家是中國文化精神的主要塑造者和承擔者，其思想具有特殊的植根于中國歷史的道德意識，也具有普遍的道德考量。因此，儒家倫理是我們尋求困境出路的重要依托，它能為消解生命倫理原則主義困境提供本土化的道德資源。

第一，“仁愛”是消解生命倫理原則主義困境的德性基礎。原則主義強調對原則的尊重，忽視了道德判斷者的德性、道德情感和動機，造成行為判斷主體的缺失。在中國語境下，作為德性的尊重并不能幫助原則主義走出困境。儒學中的“仁愛”德性更契合中國文化語境。區別于西方傳統的宗教哲學以及近代的理性哲學，儒學強調個體的德性修養與精神追求。在儒家視野下，“仁”是最高道德規范與道德原則，孔子貴仁，凸顯了“仁”在儒家思想中的主導地位。何謂“仁”？“樊遲問仁，子曰：‘愛人’。”(《論語·顏淵》)“君子……親親而仁民，仁民而愛物。”(《孟子·盡心下》)如果沒有愛，就不可能成“仁”。“仁”是人之為人的根本，表現為對他人苦難的“同情共感”，是一種“推己及人”的道德品性。

在儒學中，“仁愛”是一種完善的、意義深遠的人類德性，是道德行為的根本。即使是作為行為規范的“禮”，也服從于“仁”。儒家傳統中，“仁愛”要求“仁”是道德判斷者的人格基準，在儒家看來，道德人格是一種通過實踐修養而形成的個人行為的德性表現，例如孔子的“君子喻于義，小人喻于利”(《論語·里仁》)，孟子的“惟圣人然后可以踐行”(《孟子·盡心上》)，《中庸》中“動而世為天下道，行而世為天下法，言而世為天下則”。正因為如此，儒家要求醫生形成“儒醫”的道德人格。這基于病人因疾病而產生的脆弱性。疾病是人的普遍脆弱性存在方式，相對于健康人尤其是醫務人員而言，患者是高度脆弱性的存在者。當病人出現在道德哲學著作中，幾乎總是作為仁慈的可能對象。由于人有脆弱性和苦痛，所以相應地有依賴性。如果我們不得不面對和回應自己與他人的脆弱性和“身體”無能，我們需要德性；這是一種并且是同一種德性，依賴性的理性動物特有的德性[12]。為了保護這種脆弱性，需要將奠基于家庭親子之愛的德性擴推至病人，這超越了西方原子式的德性。個人主義的辯護并沒有捕捉到醫患關系與臨床診療的現實情況，實際上社會關系在生命倫理學困境之中扮演了比個體更重要的角色。正是在這個意義上，即使在道德困難情景中，有德者的道德抉擇或行動常常是有道德依據的判斷和模范。因此，仁愛強調醫務人員的德性培育，對消解道德困境具有重要價值。

第二，“經權”原則成為消解生命倫理原則主義困境的本土化方法。在儒家倫理學框架中，道德規則的沖突可以概括為“禮”的視域之下，而“經權”原則是儒家解決道德沖突的重要路徑。“禮”是我們日常需要嚴格遵守的行為規范，但也需要變通，否則就會將道德規則變為教條主義，喪失應有的道德判斷，孟子曾用“男女授受不親”與“救嫂”進行論證。孟子認為，“男女授受不親”是經常要遵守的道德規范，是基于“禮”的要求，故稱之為“經”。但是，如果嫂子溺水，以“男女授受不親”為由而不施救如同豺狼，而“援之以手”是對各種道德規范理性權衡后的行為。在儒家看來，對“嫂溺”實施援救屬于特殊情況，在“男女授受不親”與救人生命發生沖突的境遇下，救人生命是更基本的道德規范與更直接的道德命令。在道德沖突時，訴諸于更為基本的道德義務即為“經權”。

那么，如何使用“經權”消解原則主義的道德沖突？(1)應確定沖突的道德原則，疏解每條原則滿足的道德義務，初步明確相互排斥的道德規范；(2)細化每一條道德義務之真實性，考察具體條件與細節；(3)以“仁愛之心”對患者的真實需求做出恰當的決定。如某晚期癌癥患者A要求醫師告知病情，醫師是否告知？在此情景中，引起道德沖突的是講真話與不傷害、病人自主與有利。在這個道德困境中，任何單方面的考慮，均不足以具有壓倒性優勢。因此，需要進一步深化細節考察，如病人的主觀心理狀態、自制能力、醫學知識水平、患者家庭成員的態度、患者疾病的嚴重程度，甚至包括行為者的道德經驗、行為者與當事人(患者)同情共感，最后依據“仁愛之心”做出判斷，而仁愛之心常以最少傷害生命。在上述情況中，傷害包括對患者身體、心理的傷害，以及醫患信任關系的破壞。因此，行為者對患者具有的關愛、同情共感的能力以及道德情感的強弱，是實施“經權”原則的道德基礎。

第三，情理交融的理性是消解生命倫理原則主義困境的必要條件。作為一種道德決策方法，原則主義必然需要理性指導。儒家倫理也存在理性特征，具有理性精神。“性即理也，所謂理性是也。”(《河南程氏遺書》卷二二)梁漱溟認為，儒家的整個思想奠基于對“理性”的獨特理解，儒學的一個根本特征即是“理性至上主義”[13]。從這個意義說，理性是儒家倫理的重要元素，但是儒家理性不同于西方哲學中的理性。在西方哲學中，理性屬于認知范疇，與感性相對應，理性與感性的二分使西方哲學將“情”排斥在理性之外。而儒家理性強調與感性的融通，是消解原則主義困境的根本[14]。

儒家理性強調情感的支持，在儒家看來，沒有情感支持的德性不可能得以踐行，甚至不可能成為德性。儒家在倫理構建過程中，以血緣關系的情感作為支點，延伸到共同體中的其他人，甚至萬物。儒家認為，人生來能夠“感于外而動于中”，如果剔除了情感因素，人就純粹成為理性實體；如果人的道德生活沒有情感依托，生活的價值也將因情感缺失而變得虛無。“感通之道，存乎情者也。”(戴震《原善》)通過情感維護個體的道德自覺性，獲得對生命意義與價值的思考，啟迪人們在倫理生活中尋求人的精神家園。因此，儒家視域中的理性是一種“通情達理”、“情理交融”的理性。情與理的融合克服了單一理性在決策判斷中的缺陷，既為原則主義提供了理性支持，又提供了情感資源。長期以來，儒學培育了中國人合乎實踐理性的倫理情感。實際上，在臨床實踐中，完全拋棄對患者的情感也是不切實際的。因為健康是一種在世的方式，疾病是對在世方式的一種擾亂，它表達了我們基本的脆弱性，醫學是對人類脆弱性的一種補償。“醫乃仁術”，就強調醫學應當包含對患者的關懷與幫助。要之，理與情的貫通，是儒學別于西方哲學，并能消解原則主義困境發生作用的意義所在。

第四，家庭承擔起醫患間媒介的作用，為消解困境搭建了橋梁。與西方個人本位最大的區別在于，儒家強調家庭本位。家庭是儒家文化中的核心概念，家庭關系是所有關系中最親密與最永恒的，成員之間不是統治與附屬的關系，而是一種責任與義務；如果脫離家庭這一共同體，我們將不能進行滿意的自我識別。當一個人生病，他被看作是整個家庭中的一個病人，患者的最佳利益往往也是家庭的最佳利益。因此，儒家對自主問題的思考不會使用自主原則的表述形式，即將一個道德主體，尤其是一個道德客體看作是一個獨立的、自主的決策者。與之相反，道德主體會被看作是處于家庭的社會歷史情境中的，并以家庭的道德體系作為社會整體來運作[15]。

家庭具有內在道德地位，家庭決策模式適用于那些對于每一個家庭成員非常重要的問題。因此，它仍然適合于今天共同承當責任的醫療保健決策。儒家認識到家庭作為做出決策以及選擇的權威與最好權威。家庭的視角表明，醫療決策并不是病人獨立的選擇，而是家庭作為一個整體的選擇。這種權威與義務首先要求保護患者避免知道實情，然后才是幫助患者接受疾病必需的治療。如果家庭認為，病人不知情對病人而言是有利的，家庭會要求醫生不告知患者實情。相反，忽視了家庭在醫療決策中的參與性，可能導致患者從家庭中獲得的支持與援助減少。儒家視角下的個體是家庭關系中的個體，這種關系性要求個體在自主中要求考慮道德因素。關鍵在于，在儒家看來，人類社會并非原子式的、離散的個體的集合，他們也并非通過契約集合在一起。每個人都是在家庭中成長，每個人的身份與扮演的社會角色首先是在家庭中得到確認的。這種方式并不是個體選擇的結果，而是與生俱來的，個體與家庭的關系是先天內在的。實際上，在中國,家庭作為醫療中最合適的決策者地位并沒有消解，家庭的出現可能有利于改善醫療保健中的決策。因此，個體的選擇無法與家庭成員的利益割裂開來，關乎疾病、生命等問題的決定無法完全留給個體決定，即使其完全具有行為能力，也需要與親人共同做出決定。總之，家庭的介入改變了患者與醫生直接的單線式對話的尷尬，能協調醫患間的矛盾與沖突，從而較好地將患者的自主與醫生的義務融合在一起。

五、結語

中國生命倫理學的構建，離不開對西方資源的引進與借鑒，但應該注意西方“文化殖民”的陷阱。一方面，中國人權理論背景與人權意識相對薄弱，人們更關注如何促進與保障國民健康；另一方面，中國文化的思維是整體主義的，而非個體主義。在傳統向現代、熟人社會向陌生人社會的變遷中，我們在注重西方生命倫理原則主義模式的同時，更需要結合中國傳統文化與現實語境，尋找我們的文化之根。以儒家為依托，構建符合中國社會歷史情境的生命倫理學，不僅是中國傳承文化的現實需要，更是建立理論自信與文化自信的彰顯，是對中國文化未來思考的必然結果。

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