體外沖擊波碎石治療輸尿管結石患者療效的相關因素分析

趙增喜，張尚華，李 霞，王 晶，陳寶霞

(河北北方學院附屬第二醫院泌尿外科，河北 張家口 075100)

輸尿管結石是臨床常見的泌尿外科慢性疾病之一，具有反復發作的特點。體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)作為輸尿管結石臨床治療的首選方法，具有微創性、療效可靠、安全性好、患者依從性高等優勢[1]。然而，ESWL治療的成功率受多種因素的影響，對于部分患者而言，無法完全解決尿路結石。因此，在使用ESWL前采用合理方式準確預測成功率，不但大大提高ESWL的碎石效果，還能夠最大程度地減輕患者痛苦，降低醫療成本[2]。本研究回顧性分析415例輸尿管結石患者的臨床資料，分析碎石效果的相關因素，并進一步探討影響碎石成功與否的獨立危險因素，建立預測模型，以期為ESWL治療前的病例選擇提供理論參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010年2月至2013年2月河北北方學院附屬第二醫院收治的采用ESWL治療的415例輸尿管結石患者的臨床資料，所有入選患者均經過B超、X線及靜脈尿路造影確診，排除合并其他部位結石患者。其中男217例、女198例，年齡28～76(45.2±10.7)歲；病程1周～9年，平均(3.7±0.9)年；結石位于右側輸尿管202例，位于左側輸尿管213例；結石直徑5～24(10.7±2.8) mm；結石具體位置：輸尿管下段109例，中段135例，上段171例。

1.2方法 采用KDE-2001A型碎石機進行操作，工作電壓為8.0～10.0 kV。所有患者無需進行麻醉，行X線實時定位，沖擊次數為500～2 000次。根據入選患者的耐受性、結石的硬度、大小、位置等，設置工作電壓及沖擊波相應的參數。ESWL術后隨訪1個月，復查患者的腎功能、尿常規及B超情況，及時了解排石情況及是否出現并發癥。排石成功的標準為[3]：術后根據患者情況，1～3個月復查腹部泌尿系平片、B超或腹部泌尿系平片+靜脈腎盂造影，若結石完全排出或者僅存在直徑≤3 mm的碎石而無臨床癥狀，判斷為排石成功；若仍能夠通過B超或X線見結石影，殘余結石直徑>3 mm或需其他外科輔助治療進行碎石、取石等為排石失敗。

2 結 果

2.1影響ESWL碎石效果的單因素分析 415例患者共累計進行ESWL治療672次。其中共297例患者經過ESWL后結石完全排空，排凈率為71.6%。其中143例患者1次成功，占34.5%，94例患者2次碎石治療，占22.7%，60例患者經3次碎石治療，占14.4%。118例患者結石未排出或存在殘石，失敗率為28.4%。

單因素分析結果顯示，病程，結石位置，結石長徑，結石橫徑，結石負荷，結石粒數，腎絞痛為影響ESWL碎石效果的相關因素(表1)。

2.2影響ESWL碎石效果的多元Logistic回歸分析 差異多元Logistic回歸分析結果顯示:結石位置為中段，結石長徑、橫徑大，結石負荷大為影響ESWL碎石效果的獨立危險因素(表2)。

表1 影響ESWL碎石效果的單因素分析

表2 影響ESWL碎石效果的多元Logistic回歸分析

3 討 論

ESWL作為治療泌尿系統結石的成熟技術，能夠有效避免開放性手術對于患者的創傷，減少術后并發癥，提高患者的依從性，明顯提高臨床療效，具有重要的臨床價值。但是不容忽視的是，ESWL尚有一定的局限性。研究表明[4]，未經選擇的尿路結石患者，ESWL碎石成功率尚不足50%，其成功率與多種因素相關。本研究的排凈率為71.6%，顯著高于劉成山等[5]研究的排凈率56.9%，低于張鵬等[6]研究的排凈率84.3%。韓宏霞等[7]研究發現，ESWL的排凈率為70.3%，與本研究結果基本一致。

本研究首先對影響ESWL碎石效果的單因素進行分析，結果發現，患者病程、結石的位置、結石橫徑、長徑、結石負荷、結石粒數及腎絞痛均能夠明顯影響碎石效果。本研究多元Logistic回歸分析，發現結石的位置、結石橫徑、長徑及負荷為影響ESWL碎石效果的獨立危險因素。

患者病程是影響ESWL碎石效果的單因素，分析原因：患者病程較長，結石在尿路中停留的時間也相對更長，則患者尿路息肉增生的可能性更高[8]，管壁發炎、增厚，管腔狹隘，會導致結石周圍的液體空間逐步變小，因此，空化作用隨之減弱，從而容易引起碎石的失敗。

結石的位置是影響ESWL碎石效果的獨立危險因素，上段、中段、下段的成功率分別為73.10%，56.30%，88.07%。中段的成功率明顯低于上段和下段。分析原因：上段結石位置較為固定，經B超檢測時，偽影相對較少，且結石光團較為清晰，因此在定位上比較容易。中段的結石容易受到腸氣等因素的干擾及與骨骼重疊，定位的難度較高，能量傳遞較差，因此成功率最低。而下段結石由于輸尿管隨著向下延伸，管腔逐步狹窄，從而結石負荷明顯變小，下段與中上段相比，不易受腸氣干擾及骨骼的遮擋，此外，充盈的膀胱也利于沖擊波的傳遞，因此結石位于輸尿管下段時，成功率較高。

結石橫徑、長徑及結石負荷均為影響ESWL碎石效果的獨立危險因素。國外的研究發現[9]，結石越大，治療的成功率越低，結石直徑≤10 mm的無石率為87.0%，明顯高于結石直徑>10 mm的76.0%。此外，Lopes Neto等[10]的研究發現，橫徑≤10 mm患者的排石成功率，明顯高于橫徑>10 mm組，差異有統計學意義(P<0.05)。此外，結石負荷也是影響ESWL療效的至關重要的因素之一，原因在于大負荷結石比小負荷結石，更加不容易被粉碎，并且在被粉碎時會產生較多的殘余結石粒，因此不易排出體外，無石率降低。結石粒數越多，每期的治療需要更多次數的沖擊，而碎石后會需要更多的輔助措施，因此碎石的失敗率越高。

本研究結果發現，有腎絞痛癥狀的患者碎石成功率明顯高于無腎絞痛患者，其原因可能在于有腎絞痛的患者往往提示結石屬于新近發生，或者正處于活動期，尚未被周圍的組織包裹，因此與輸尿管的黏連程度較輕，更容易排出體外。

綜上所述，結石的位置處于中段、結石橫徑及長徑大，結石負荷大為影響ESWL碎石效果的獨立危險因素。臨床醫師可以根據患者具體病情情況結合上述危險因素進行分析，預測ESWL碎石成功率，從而能夠更為準確地評估ESWL的臨床療效，降低患者醫療成本及醫療風險，最大程度地減輕患者的痛苦。

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