復(fù)雜肱骨近端骨折的手術(shù)治療進(jìn)展

馬福元(綜述)，楊鐵毅，姜 銳(審校)

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院,銀川 750004； 2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科,上海 200135)

肱骨近端骨折是臨床上常見的一類骨折，約占全身所有骨折的5%[1]。通常將Neer分型的三、四部分骨折稱之為復(fù)雜肱骨近端骨折[2]，這類骨折多為嚴(yán)重粉碎和不穩(wěn)定性骨折，常波及關(guān)節(jié)面，可有大結(jié)節(jié)碎裂、肱骨頭劈裂、關(guān)節(jié)面塌陷或因骨量丟失呈蛋殼樣等改變。復(fù)雜肱骨近端骨折保守治療療效普遍較差，宜采用手術(shù)治療[3]，但最佳手術(shù)方式目前仍有爭議。現(xiàn)結(jié)合近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對復(fù)雜肱骨近端骨折常用手術(shù)方法進(jìn)行綜述。

1 髓內(nèi)釘

肱骨近端髓內(nèi)釘根據(jù)肱骨近端解剖形狀設(shè)計(jì)，近端多枚成角鎖定螺釘可以提供較好的錨合力和抗拔出力，髓內(nèi)固定更加符合生物力學(xué)的特點(diǎn)，并且具有手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中平均出血量少，閉合復(fù)位創(chuàng)傷少及操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，有利于保護(hù)骨折區(qū)的生物學(xué)環(huán)境，促進(jìn)骨折愈合[4]。

Sosef等[5]用髓內(nèi)釘治療28例復(fù)雜肱骨近端骨折，Constant平均得分為81分。該研究認(rèn)為髓內(nèi)釘治療復(fù)雜肱骨近端骨折可以術(shù)后早期活動(dòng)，療效滿意。但Nolan等[6]認(rèn)為，髓內(nèi)釘治療復(fù)雜肱骨近端骨折時(shí)對肱骨大小結(jié)節(jié)不能提供足夠穩(wěn)定性，并且主釘尾帽有可能引起肩關(guān)節(jié)疼痛、撞擊綜合征等并發(fā)癥，建議對復(fù)雜肱骨近端骨折不采用髓內(nèi)釘治療。

髓內(nèi)釘治療復(fù)雜肱骨近端骨折并發(fā)癥包括髓內(nèi)釘穿透、缺血性壞死、近端鎖定釘退出、螺釘穿入關(guān)節(jié)、螺釘松動(dòng)、骨折再次移位、內(nèi)固定失敗、深部感染等[7-8]。Popescu等[9]研究發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折大部分并發(fā)癥發(fā)生于四部分骨折。

2 鋼板螺釘內(nèi)固定

2.1鋼板 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜肱骨近端骨折，能最大限度地包容骨折端，提供支持作用，既能維持骨折的對合固定，又能防止肱骨頭旋轉(zhuǎn)移位。臨床常用的有T型鋼板、“三葉草”型鋼板等傳統(tǒng)鋼板，目前應(yīng)用較多的是鎖定加壓鋼板。

2.1.1傳統(tǒng)鋼板 T形鋼板并不是一種解剖型鋼板，由于橫部寬厚，塑型相當(dāng)困難；同時(shí)放置后橫部多橫跨肱二頭肌長頭腱，在肩端外展、上舉時(shí)可產(chǎn)生肩峰下撞擊，而其近端只有3個(gè)松質(zhì)骨螺釘，固定牢靠性較差。并且T型鋼板固定要求暴露廣泛，較多的軟組織破壞增加了肱骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。相對于T形鋼板，“三葉草”型鋼板更加符合肱骨近端的解剖形態(tài)，可以通過近端螺釘孔向不同方向擰入松質(zhì)骨拉力螺釘，使肱骨近端獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定[10]。并且“三葉草”型鋼板對軟組織破壞相對較小，對肱骨近端血供影響較小，骨折不愈合及肱骨頭缺血性壞死的發(fā)生率也相對較低[11]。謝曉榮等[12]使用“三葉草”鋼板治療22例復(fù)雜肱骨近端骨折患者，無一例發(fā)生骨折不愈合及肱骨頭缺血性壞死。他們認(rèn)為“三葉草”鋼板不僅形態(tài)接近肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)，而且易塑形，固定牢靠，是治療復(fù)雜肱骨近端骨折的理想選擇之一。

但是，傳統(tǒng)鋼板體積較大，在治療復(fù)雜肱骨近端骨折時(shí)，需廣泛剝離軟組織，對肩袖的損傷較重，螺釘松動(dòng)、骨折再移位、骨不愈合、肱骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率亦較高[13]，尤其是伴有骨質(zhì)疏松且移位明顯的粉碎性骨折患者，固定效果不佳，近年來傳統(tǒng)鋼板逐漸被鎖定加壓鋼板所取代[14]。

2.1.2鎖定加壓鋼板 鎖定加壓鋼板是基于生物學(xué)內(nèi)固定理念設(shè)計(jì)的近似內(nèi)固定支架功能的新型內(nèi)固定裝置，不僅具有解剖型設(shè)計(jì)、無需塑形預(yù)彎、成角穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，接骨板上的縫合孔還可進(jìn)行肩袖的止點(diǎn)重建。

Lill等[15]在靜力試驗(yàn)中選擇T型鋼板、非擴(kuò)髓肱骨髓內(nèi)釘以及鎖定加壓鋼板內(nèi)固定方法固定肱骨近端骨折，結(jié)果表明固定強(qiáng)度無明顯差異，但在持續(xù)載荷試驗(yàn)中，只有鎖定加壓鋼板的固定強(qiáng)度丟失最小，并且在骨質(zhì)疏松的標(biāo)本中的固定效果優(yōu)于其他方法，表明鎖定加壓鋼板對于粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松骨折的治療有著顯著優(yōu)勢。

2.2手術(shù)入路 目前鋼板內(nèi)固定的手術(shù)入路主要有經(jīng)三角肌胸大肌間溝入路和經(jīng)三角肌劈開入路。

傳統(tǒng)上應(yīng)用比較廣泛的是胸大肌三角肌間溝入路，該入路雖然可以充分暴露肩關(guān)節(jié)前側(cè)，但是三角肌和胸大肌限制了肱骨近端外側(cè)以及后部分的顯露，不利于大結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確復(fù)位及固定；其次，骨折復(fù)位及固定過程中，需要離斷三角肌的前緣，并對骨折前方軟組織進(jìn)行廣泛松解，這樣容易損傷鄰近的旋肱前動(dòng)脈、肌皮神經(jīng)以及腋神經(jīng)，不僅增加了骨折后肱骨頭缺血性壞死的概率，還可能導(dǎo)致術(shù)后肩關(guān)節(jié)的前屈及外展力量減弱；而且,廣泛的軟組織剝離還會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肩關(guān)節(jié)前方肌群的疼痛及粘連，影響患者術(shù)后早期的肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。Solberg等[20]報(bào)道，行胸大肌三角肌間溝入路鎖定加壓鋼板內(nèi)固定的肱骨頭壞死率高達(dá)17%(12/70)。

經(jīng)三角肌劈開入路對于肱骨近端一般性手術(shù)來說完全可以滿足顯露要求。對伴有小結(jié)節(jié)骨折的復(fù)雜肱骨近端骨折,顯露小結(jié)節(jié)時(shí)，可以在上肢適度外展的同時(shí)外旋肩關(guān)節(jié),小結(jié)節(jié)能夠清楚地顯露[21]。雖然經(jīng)三角肌劈開入路會(huì)面臨著損傷腋神經(jīng)的危險(xiǎn)，但有學(xué)者通過尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，肩峰下緣至腋神經(jīng)主干上緣的距離為53.2～70.4 mm(平均63.3 mm)，并且腋神經(jīng)可以從肱骨皮質(zhì)拉開8.0～20.0 mm(平均13.4 mm)[22]。這個(gè)距離足以滿足肱骨近端切口的長度，并且在肌肉的深面向遠(yuǎn)端插入鋼板而不損傷腋神經(jīng)。

劉世男等[23]對這兩種入路術(shù)后隨訪結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)經(jīng)三角肌入路治療的患者手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，創(chuàng)傷小，對患者的干擾少，并且疼痛較輕，涉及肩關(guān)節(jié)功能狀況的日常活動(dòng)恢復(fù)較快。但Südkamp等[24]所進(jìn)行的多中心前瞻性研究表明，選用三角肌胸大肌肌間溝入路或是三角肌劈開入路，應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，在患者功能評分及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3植骨 許多老年患者因骨質(zhì)疏松，術(shù)中復(fù)位后常出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)缺損，這也是導(dǎo)致肱骨頭壞死、骨折不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥的常見原因之一。對于存在骨量嚴(yán)重丟失的患者行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定的同時(shí)，可適當(dāng)采用植骨的方法增加肱骨近端的穩(wěn)定性。Bae等[25]的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，植骨后鋼板內(nèi)固定組移位顯著小于非植骨組，而在極限負(fù)荷和剛度方面，植骨組也顯著高于非植骨組。

對于植骨的形式，李連欣等[26]認(rèn)為將骨塊做成顆粒狀，反復(fù)填塞壓緊，可以改善局部穩(wěn)定性，且能促進(jìn)骨愈合。Gardner等[27]認(rèn)為大塊植骨可以發(fā)揮更好的支撐作用。Liu等[7]的臨床對照研究表明，使用鎖定加壓鋼板聯(lián)合注射型植骨治療復(fù)雜肱骨近端骨折，其復(fù)位丟失以及其他并發(fā)癥的發(fā)生率均低于單純鎖定加壓鋼板固定組。

植骨材料以自體髂骨為佳，植骨量較大時(shí)可以加用人工骨與自體骨混合應(yīng)用。鄭佳狀等[28]使用自體髂骨移植治療63例老年復(fù)雜肱骨近端骨折，結(jié)果62例(98.4%)在4個(gè)月內(nèi)愈合。但自體骨來源有限，并且患者在非創(chuàng)傷部位需多做一個(gè)切口，除術(shù)后疼痛外，還增加感染風(fēng)險(xiǎn)。同種異體骨雖然存在排異的風(fēng)險(xiǎn)，但其來源充足，且患者不必增加額外手術(shù)創(chuàng)傷。

江紅衛(wèi)等[29]比較應(yīng)用納米人工骨與同種異體骨植骨治療復(fù)雜肱骨近端骨折的療效，結(jié)果表明兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、Neer肩關(guān)節(jié)功能評分、術(shù)后1周和術(shù)后1、3、6個(gè)月的血清鈣及血清磷水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同種異體骨組5例患者發(fā)生排異反應(yīng)，術(shù)后患者的C反應(yīng)蛋白水平均顯著高于術(shù)前，認(rèn)為納米人工骨是一種滿意的植骨填充材料，安全性較同種異體骨好，療效滿意。

2.4并發(fā)癥 鎖定加壓鋼板治療復(fù)雜肱骨近端骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為23%(9.7%～36%)[30-31]，包括螺釘切割、內(nèi)翻畸形、肱骨頭缺血性壞死、骨折延遲愈合、骨不連、肩峰下撞擊、關(guān)節(jié)囊粘連、傷口感染、異位骨化、肩袖撕裂和內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂等。

3 肩關(guān)節(jié)置換

Neer[32]于1955年報(bào)道了應(yīng)用肩關(guān)節(jié)假體置換治療復(fù)雜肱骨頭骨折。文獻(xiàn)報(bào)道其適應(yīng)證為老年患者肱骨頭劈裂性骨折、老年骨質(zhì)疏松患者三、四部分骨折伴脫位、老年骨質(zhì)疏松患者肱骨頭關(guān)節(jié)面骨折>50%和無法進(jìn)行內(nèi)固定的解剖頸骨折等[33]。隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的成熟與發(fā)展，人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)已廣泛用于肱骨近端骨折的治療。

3.1半肩關(guān)節(jié)置換 半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(人工肱骨頭置換術(shù))不存在肱骨頭的缺血壞死及不愈合等后遺癥，對老年患者緩解疼痛、早期增加肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、改善關(guān)節(jié)功能有確切療效。姜侃等[34]報(bào)道使用人工肱骨頭置換術(shù)治療復(fù)雜肱骨近端骨折35例，35例患者隨訪31～63個(gè)月(平均52個(gè)月)，優(yōu)良率為88.6%(31/35)。術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍上舉(90.6±8.3)°，外旋(64.5±6.5)°，內(nèi)旋(72.5±5.3)°，認(rèn)為人工肱骨頭置換術(shù)是復(fù)雜肱骨近端骨折的有效治療方法。但是，Noyes等[35]采用人工肱骨頭置換治療47例肱骨近端骨折患者(平均61歲，三部分骨折8例，四部分骨折28例，骨折伴脫位11例)，通過2～5年的隨訪，13例需再次行翻修手術(shù)(7例發(fā)生結(jié)節(jié)吸收變化，3例肩袖修補(bǔ)失敗，2例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疾病，1例發(fā)生感染)，認(rèn)為肱骨頭置換術(shù)在術(shù)后影像檢查、功能恢復(fù)、體格檢查方面的預(yù)后不佳。Wild等[36]回顧57例通過鎖定鋼板內(nèi)固定(42例)與半關(guān)節(jié)置換術(shù)(15例)的治療三、四部分肱骨近端骨折，兩組患者均得到了較好的功能恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鎖定鋼板組效果顯著優(yōu)于肩關(guān)節(jié)置換組。

3.2全肩關(guān)節(jié)置換 Young等[37]分別用全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工肱骨頭置換術(shù)對20例復(fù)雜肱骨近端骨折進(jìn)行治療，隨訪22～24個(gè)月，美國肩與肘協(xié)會(huì)評分系統(tǒng)在全肩關(guān)節(jié)置換組得分為65(40～88)分，在人工肱骨頭置換組67(26～100)分，在全肩關(guān)節(jié)置換組，平均前曲上舉115°(45°～140°)和外旋49°(5°～105°)，在人工肱骨頭置換組，分別為108°(50°～180°)和48°(10°～90°)，評分結(jié)果或運(yùn)動(dòng)范圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。半肩關(guān)節(jié)置換與全肩關(guān)節(jié)置換的選擇，應(yīng)基于患者關(guān)節(jié)盂的形態(tài)、肩袖損傷情況、骨折病因、年齡及期望活動(dòng)度。同半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間長、損傷較大，感染率較高，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)也較多，但適用于嚴(yán)重的肱骨近端骨折伴關(guān)節(jié)盂破壞以及肩袖功能不全的患者[38]，并且對于骨折內(nèi)固定失敗或半肩關(guān)節(jié)置換失敗的患者，全肩置換術(shù)提供了一種挽救的方法。

3.3并發(fā)癥 Wirth等[39]回顧并分析了32篇報(bào)道中的1615例人工肩關(guān)節(jié)置換患者(包括全肩和半肩置換)，發(fā)現(xiàn)最常見的并發(fā)癥依次為假體松動(dòng)、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肩袖損傷、假體周圍骨折、假體失效以及三角肌力弱或功能障礙。一旦手術(shù)失敗無很好補(bǔ)救措施。并且由于肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其穩(wěn)定性與運(yùn)動(dòng)均依賴于周圍軟組織的結(jié)構(gòu)和功能的完整性、肌張力和肌力的均衡；手術(shù)操作技術(shù)要求高；患者的期望值高等原因，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)還不像髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)那樣成熟。

4 結(jié) 語

手術(shù)是治療復(fù)雜肱骨近端骨折有效而常用的方法，但是手術(shù)治療方法多樣。髓內(nèi)釘和傳統(tǒng)鋼板治療復(fù)雜肱骨近端骨折方法已逐步被淘汰，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定及肩關(guān)節(jié)置換良好的療效使臨床應(yīng)用越來越廣泛，兩者在治療復(fù)雜肱骨近端骨折方面都具各自的優(yōu)點(diǎn)，選用哪種手術(shù)方式臨床存在不同的觀點(diǎn)。治療時(shí)應(yīng)詳細(xì)分析每例患者的骨折類型及骨塊移位情況、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度和患者對預(yù)后的要求，選擇最合適的手術(shù)方案，這對于提高復(fù)雜肱骨近端骨折術(shù)后臨床療效、降低致殘率、改善患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。

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