子宮背帶式縫合治療剖宮產術中子宮收縮乏力性出血的臨床效果分析

代秀云 劉國杰 郭兆君

產后出血居我國目前孕產婦死亡原因的首位，占分娩總數的2%～3%，其中以子宮收縮乏力者最常見，占產后出血總數的70%～80%，迅速有效地止血對降低孕產婦的死亡率十分關鍵[1]。以往在常規簡易治療及藥物治療無效的情況下，為搶救產后出血孕產婦的生命往往行全子宮切除術，影響其生活質量，喪失再次生育能力，給患者帶來極大的身體及精神不適。因此， 選擇一種快速、有效的止血方法以保留患者子宮一直為婦產科醫生所關注。2009年1月～2013年8月濰坊市婦幼保健醫院對剖宮產術中出現子宮收縮乏力性產后出血患者施行子宮背帶式縫合術(又稱B-Lynch 子宮縫合術)，取得了良好的臨床效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年1月～2013年8月作者所在醫院剖宮產術中子宮收縮乏力性大出血行子宮背帶式縫合患者100例，年齡20～42歲，平均年齡(28.0±2.3)歲；孕周29～42周，平均孕周(38.2±2.1)周;初產婦75例，經產婦25例。其中，其中合并巨大兒10例、滯產10例、雙胎及多胎妊娠12例、妊娠期高血壓病28例、瘢痕子宮29例、胎兒宮內窘迫20例。

1.2臨床表現 均表現為胎盤娩出后子宮收縮乏力，宮體呈袋狀,出血量多，≥500 ml。100例均行催產素10U宮體肌內注射，催產素20 U 稀釋后靜脈推注，按摩子宮， 出血部位 8 字縫合， 熱鹽水紗布熱敷子宮，米索前列醇舍下含化(除外禁忌證者)，靜脈滴注立止血藥物，宮體注射欣母沛(或安列克等前列腺素衍生物)等處理仍有陣發性宮縮乏力伴出血，術中出血量500～1000 ml， 考慮子宮收縮乏力， 上述傳統方法治療療效欠佳， 雙手分別置于宮體前后壁擠壓見出血減少， 表明此患者適宜行子宮背帶式縫合。

1.3手術方法 所有剖宮產病例均為子宮下段橫切口，胎盤娩出后子宮收縮乏力，出血多，首先迅速將患者的子宮托出腹腔， 并進行擠壓， 1 號可吸收線， 從子宮切口左下緣下方 2 cm 并距左側緣3 cm 處穿入子宮， 未穿透子宮蛻膜層，切口上緣2 cm處出針，并在距左側宮角約3～4 cm 的宮底處， 繞向后壁， 在子宮后壁與子宮切口相對應位置進針、出針，同樣不穿透子宮全層，從后壁繞向前壁，在前壁右側于與左側對應的部位進針、出針，兩手分別置于宮體前后壁加壓，緩慢漸進性拉緊可吸收線， 然后打結， 打結要牢， 以免縫合線松脫影響手術效果，這樣子宮表面可見2根縫線，似背包的背帶，觀察5～10 min子宮變硬，顏色由暗紅變為紅潤，將子宮放回腹腔，然后常規縫合子宮切口，縫合結束后必須再次觀察10～20 min， 觀察子宮色澤、軟硬度、切口有滲血、陰道流血量、生命征等， 以確定出血是否被控制， 若無異常，常規關腹。

2 結果

對100例患者實行子宮背帶式縫合手術后均獲得明顯療效，5～8 min內有效止血，術中患者出血量在500～1500 ml， 術后出血量明顯減少，經過統計分析后，兩組數據差異有統計學意義，即P<0.05。見表1和表2。手術結束后后陰道流血量在正常范圍、無再次出血，無失血性休克，術后2周隨訪，所有病例子宮復舊好，惡露表現正常，無明顯的腸粘連癥狀，隨訪3～6個月無并發癥發生。

3 討論

孕產婦死亡率是衡量一個地區、國家醫療保健水平的一項重要指標，如何降低孕產婦死亡率，保障母嬰安全是眾多產科臨床工作者追求的目標[2])。在中國，孕產婦死亡的首因為產后出血[3]，產后出血原因很多，最常見的原因為宮縮乏力，占產后出血的70%～80%[4，5]，其次為軟產道損傷、胎盤滯留、凝血功能障礙等。引起宮縮乏力原因如下:全身因素(精神過度緊張、體質虛弱或合并慢性全身性疾病等)、產科因素(疲勞、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病等);子宮因素(多胎妊娠、巨大兒、瘢痕子宮、產次過度、子宮畸形、多角子宮、子宮肌瘤等);藥物因素(臨產后過多使用鎮靜劑、麻醉劑等)。

治療宮縮乏力的原則為加強子宮收縮，在剖宮產術中出現宮縮乏力者往往先按摩子宮，同時給與促進子宮收縮的藥物[6]，一般應用10U催產素宮體注射、20U催產素入液靜脈滴注。近來前列腺素類藥物在產后出血治療方面得到了廣泛應用，研究顯示其治療產后出血成功率可達80%以上[7]，但仍有一些病例上述方法無效。英國 Milton Keynes 醫院最早應用B-Lynch縫合術治療產后出血，其原理是通過縱向機械性壓迫子宮壁上的弓狀血管，使血流減緩，局部血栓形成從而達到止血目的。對于剖宮產術中經一般常規處理無效的宮縮乏力性出血的作用和效果明顯。作者認為在實施子宮背帶式縫合術時應注意以下幾點:①術中子宮切口下緣的進針、出針不要太低，避免損傷膀胱，同時不要穿透子宮蛻膜層。②術中、術后一定要配合使用縮宮素或前列腺類藥物，以強化治療效果。③縫合要仔細，縫線要拉緊，力度適中，防止過緊影響子宮血供，縫線拉緊打結后以提起能容1手指為宜，過松則起不到有效止血目的。④對前置胎盤引起的出血因出血部位在子宮下段用此法療效不佳，采用8字縫扎出血部位療效會更好。⑤術后要嚴密觀察患者的子宮色澤、軟硬度、陰道流血量和生命體征、尿量及尿色等指標至少10～20 min，了解療效及有無并發癥。

經本院上述資料研究發現，子宮背帶式縫合術操作簡單，能迅速有效治療宮縮乏力性產后出血，避免了子宮切除，保障了患者健康，且臨床醫生易于學習掌握， 值得在臨床中推廣應用。

表1 術中產婦的出血情況

表2 術后產婦的出血情況

[1] 尚俊偉.晚期產后出血51例.新鄉醫學院學報，2009，26(4):407-409.

[2] 李秀英.子宮全層縫扎背帶式縫扎治療難治性產后出血29例療效觀察.山東醫藥，2009，49(15):50-51.

[3] Koornstra JJ， Vasen HFA. Surveillance colonoscopy practice in L-ynch syndrome in the Netherlands: A nationwide survey. WorldJ Gastroenterol， 2007， 13(34) : 4658 -4659.

[4] 高云荷. 產后出血原因及高危因素分析. 實用婦科與產科雜志2003， 19(5) : 258-259.

[5] 寧琳， 王玉潔. 產后出血 76 例臨床分析. 中國醫學創新，2009， 6(21) : 52-53.

[6] Tsithkidis C， Alslade A， Danso D， et al. Ten year follow- up of theeffect of the B-Lynch uterine compression suture for massive post-partum hemorrhage. Int J Fertilwomens Med， 2006， 51(6) : 262-265.

[7] 程紅霞. 欣母沛加宮腔填塞紗條在剖宮產術中宮縮乏力產后出血中的應用. 現代中西醫結合雜志， 2008， 17(16) : 2477-2478.