胸椎骨折的前、后路治療分析

王榮強

胸椎骨折是骨科臨床常見骨折類型之一，近年來隨著交通事故發生率的不斷上升，胸椎骨折發病率也日益提高。作者在此結合河南省南陽市第二人民醫院近年收治的手術治療胸椎骨折的臨床實例進行對比分析，研究前后和后路入路方式對手術效果的影響，以此為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選的98例胸椎骨折患者于2010年03月～2012年12月期間在本院骨科進行治療，均經MRI、CT或脊柱正側位X線確診。其中男52例，女46例，年齡19～80歲，中位年齡(39.3±5.6)歲，致傷因：交通事故52例，高處墜落26例，重物砸傷12例，其他8例。骨折分型為：爆裂型59例，屈曲壓縮型39例。病程劃分為：新鮮骨折62例，傷后1～12 d，平均4.2 d；陳舊性損傷36例，傷后1～18個月，平均5.2月。ASIA脊髓損傷分級為：A級20例，B級21例，C級32例，D級15例，E級10例。根據手術方式將患者均分為前路組和后路組兩組，組別間在上述患者基本資料上差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1前路組 術前行氣管插管全麻，取側入路，顯露出患椎及其上下相鄰正常椎體各一，T11以上者選用經胸途徑，T12～L1則經胸腹膜外進入，切開膈肌角，L2經腹膜外斜切口入路。逐層分開、分離腰大肌后，結扎或縫扎節段血管?；甲敌凶刁w次全切除，徹底清理進入椎管及壓迫脊髓的椎間盤組織或碎骨塊，刮除患椎上下終板的軟骨，以充分減壓。取肋骨或自體髂骨進行植骨，復位固定后經C型臂X線機確定脊柱曲度正常后逐層關閉術口，內置引流管。術后2～3 d無滲出液或血液時可拔除引流管。

1.2.2后路組 行硬膜外麻醉，以患椎為中心點行后正中切口，暴露患椎及上下正常椎體各一，短節段椎骨行Weinstein定位法進行內固定。C型臂X線機下經后路撐開復位，恢復前方患椎高度后清除突入的骨塊，之后進行椎體間或橫突間植骨。如果脊柱喪失穩定且患椎管腔內無脊髓及神經根壓迫，則行單純椎弓根內固定+椎板間植骨，術后留置引流管。

兩組術后5 d內均進行抗生素、神經營養素、脫水及激素對癥治療，術后4周可帶腰圍下床運動，3個月內不可彎腰，半年內不可負重。

1.3觀察指標 記錄兩組手術時長、術中出血量等指標，術后進行隨訪，統計患者Cobb角丟失角度及椎體高度丟失率。

2 結果

2.1兩組主要觀察指標比較，見表1。

表1 組別間主要觀察指標比較

2.2術后神經功能恢復 前路組：10例A級中3例無變化，7例升至B級；11例B級中，2例無變化，4例升為C級，5例升為D級；17例C級中，9例升至D級，8例升為E級；7例D級全部升至E級。后路組：10例A級中2例無變化，8例升至B級；10例B級中，3例無變化，3例升為C級，4例升為D級；15例C級中，7例升至D級，8例升為E級；8例D級全部升至E級。兩組E級各10例，術后均仍為E級。經卡方檢驗，兩組術后神經功能恢復情況差異無統計學意義。

3 討論

動物模型及生物力學研究結果表明，胸椎骨折的致病機制為前柱、中柱突然承受過度的軸向載荷，臨床治療上以最大限度恢復和保持脊柱序列、接觸神經壓迫狀況、重建脊柱穩定為主[1]。手術能夠通過有效減壓最大程度的恢復受損的神經功能，緩解疼痛，恢復椎管容積和脊柱序列，并能有效避免肺部的并發癥。臨床手術主要分為前路手術和后路手術兩種，術式選擇以微創、避免醫源性損傷為原則。術前X線片、MRI和CT診斷為手術方式的選擇提供了有效參考。

后路手術具有創傷輕、解剖簡單的優點，只需一個切口就能完成復位、減壓、固定、植骨等手術操作，而且手術操作對腹腔、胸腔及主要臟器的損傷比較小，具有高效性和安全性。但該種術式的缺點在于復位的力量較小，術后短期內能有效復位，但復張椎體能夠在內部導致“空殼效應”[2]，還會進一步破壞后椎，因此椎體高度丟失率及殘余后凸畸形發生率較高，本文研究結果支持這一觀點。

前路手術能夠徹底減壓，從而避免損傷硬膜囊和神經根，降低脊髓感染，促進神經功能恢復。與后路手術相比，前路手術在手術時長、微創性、術中對臟器損傷方面稍顯劣勢，但它在提高遠期療效上具有明顯優勢，主要體現為：能夠直視下徹底清除骨塊或椎間盤，從而徹底減壓；能夠直接矯正脊柱畸形，最大程度恢復脊柱生物力學[3]；可進行近節段椎間加壓固定，從而更有效分布應力，盡快恢復脊柱的承載負荷強度，促進患椎愈合，預防和減少內固定物體的松動或斷裂，遠期效果更為顯著。

綜上所述，作者認為前路手術和后路手術治療胸椎骨折各具有優劣勢，從安全性和療效上整體考慮，兩術式差異不大。臨床手術方式選擇上，應當依據椎體高度、椎管受壓、神經損傷等情況科學選擇術式，以取得更好的手術效果。

[1] 夏長所.胸腰椎前路內固定術治療胸腰椎爆裂骨折的效果.齊魯醫學雜志, 2012,19(2):107.

[2] 宋玉成.胸腰段骨折的治療現狀.中國矯形外科雜志, 2011,9:(12):1401.

[3] 秦祖恩.前路減壓植骨鈦板內固定治療胸腰椎骨折.實用骨科雜志,2012,14(8):454.