切口皮膚金葡菌耐藥性調查分析

柴東燕 秦玉花 趙紅衛 馮靜 王山梅 馬冰

根據《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》外科手術切口感染的病原菌可以是內源性或外源性的，大多數是內源性的，即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內的細菌。金黃色葡萄球菌常駐于皮膚和黏膜，為切口部位感染的主要致病菌[1]。手術切口感染是手術的常見并發癥，可導致切口延遲愈合，甚至崩裂，造成患者住院日延長和經濟損失，嚴重的外科感染是導致患者死亡的重要原因之一。

隨著抗生素的濫用，高致病性金葡菌在世界范圍內廣泛出現，耐藥水平的日趨提高，嚴重威脅人類健康。人們對耐藥菌的關注度日益提高，醫院環境中患者皮膚表面的金葡菌的耐藥情況，研究較少。醫院檢驗科每季度進行的耐藥性分析，標本多集中在幾個科室，重癥患者占比例較大，統計所得的耐藥率更適用于對某些科室耐藥率的評價。皮膚上的細菌耐藥性如何鮮有報道。本研究對所有切口皮膚帶菌情況及金葡菌耐藥情況進行調查，為臨床預防用藥提供參考。實驗目的：調查手術切口金葡菌定植及耐藥情況。

1 資料與方法

1.1入選標準 進入手術室患者擬手術部位的完整皮膚，經患者或家屬同意并能依從于在切口處皮膚取樣。

1.2方法

1.2.1采樣 進入手術室手術患者消毒前，用被無菌注射用水濕潤的拭子在手術部位皮膚(直徑大約20 cm)上用力來回旋轉擦拭5 s，接種于含5%綿羊紅血球的哥倫比亞血液培養平板上，并記錄患者基本信息。

1.2.2培養與鑒定方法 將培養皿放入35～37℃的恒溫箱中培養48 h，取帶有溶血環的菌落進行生化鑒定，為葡萄菌屬者進一步行玻片凝固酶實驗，具體操作遵照《臨床微生物檢驗手冊》(第7 版)進行操作。

1.2.3藥敏試驗 采用紙片擴散法對金黃色葡萄球菌進行藥敏監測(參照CLSI標準2012年版)。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢測 采用頭孢西丁進行K-B 法藥敏試驗，頭孢西丁抑菌環直徑<22 mm為MRSA。

2 結果

2.1金葡菌檢出率 共收集標本313份，Ⅰ類切口157份，Ⅱ類切口125份，Ⅲ類切口31份，其中檢出凝固酶陰性的溶血葡萄球菌97株，金葡菌4株。

2.2藥敏結果 對4株金葡菌進行藥敏實驗，2株對青霉素敏感，對紅霉素耐藥，余全部敏感；1株對青霉素耐藥，余全部敏感；1株為MRSA,此患者為氣管切開插管，痰中多次檢出MRSA的45歲車禍患者。

3 討論

3.1皮膚檢出金葡菌的相關因素分析，具體數據見表1。

表1 金葡菌檢出患者情況統計

入組患者術前均應用抗菌藥物，對于氣管插管或切開，有鼻飼管、術前未洗澡、近一周使用抗生素的患者皮膚定植金葡菌的可能性更大。氣管插管尤其是有MRSA定植的患者皮膚更易定植MRSA。

3.2術前皮膚金葡菌檢出率低的原因分析 手術切口部位皮膚金葡菌的檢出率為1.28%，明顯低于易高林等[2]在I類切口皮膚金葡菌的帶菌率2.32%。

金葡菌檢出率低，可能的原因有：①采樣時大多數患者已洗浴過，較多洗浴用品中含有殺菌或抑菌成分，切口部位皮膚的定植菌量明顯下降；本調查采集313份標本，其中191人術前洗澡，占61%；②皮膚表面最主要的菌群是表皮葡萄球菌，會覆蓋和競爭金葡菌的生長；③取樣局限在切口部位，范圍小使SA不容易取到；④金葡菌主要定植在人鼻前庭[3]。本次調查僅在切口處皮膚取樣，而切口多為舒展的皮膚，金葡菌本身不易定植。

3.3皮膚金葡菌耐藥性 皮膚上的定植菌種類很多，對于Ⅰ類切口手術患者的術前預防用藥主要針對葡萄球菌中致病力強的金葡菌。此研究表明切口皮膚定植的金葡菌對大部分抗菌藥物的敏感性較好，解除了臨床醫生對于Ⅰ類切口手術使用一代頭孢預防可能耐藥的擔憂，為臨床合理用藥提供依據，同時，提醒臨床對于氣管插管或切開，尤其是有MRSA定植依據的患者，在考慮手術預防時應注意覆蓋MRSA。

[1] Hiroshi N，Masayoshi Y.Micro-organism Colonization and Intraoperative Contamination in Patients Undergoing Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2012,28(5):667-671.

[2] 易林高，李克誠.I類切口處皮膚金黃色葡萄球菌的帶菌率和耐藥性調查.中國藥房,2012,23(14)：1278-1280.

[3] Kluytmans J，van Belkum A，Verbrugh H. Nasal carriage of Staphylococcus aureus ：epidemiology，underlying chanisms，and associated risks. Clin Microbiol Rev，1997(10)：505-520.