左T4右T3交感神經鏈切斷術治療手汗癥

陳光春，文 毅，廖小勇，邱 干，郭偉華，陳景松，騰樹炎，陳 潔，吳維微

胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術(endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS)是治療原發性手汗癥的有效方法，目前多采用雙側相同節段胸3(T3)或胸4(T4)切斷。雙側T3切斷療效確切，但代償性多汗(compensatory hyperhidrosis，CH)較T4切斷重，更有近5%患者因重度CH而后悔手術；雙側T4切斷CH相對較輕，罕有重度出現，但有手仍潮濕的風險[1-3]。為此，我科設計了左T4右T3交感神經鏈切斷術，2012年2月～2014年4月已成功實施23例，并與同期雙側T3交感神經鏈切斷術22例、雙側T4交感神經鏈切斷術18例進行療效比較，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 按照《美國胸外科醫師學會手汗癥手術專家共識》[4]診斷標準確診的63例原發性中重度手汗癥患者，均強烈要求手術，男27例，女36例，年齡15～42歲；由甲亢等基礎病引起的繼發性多汗癥或心率<60次/min列為手術禁忌證而不入選本研究。術前充分告訴患者3種術式的不同，讓患者自行選擇術式而隨機分為3組：A組23例行左T4右T3切斷，B組22例行雙側T3切斷，C組18例行雙側T4切斷。3組的一般資料比較無統計學差異(P>0.05，表1)。

表1 3組一般資料比較

1.2手術方法 全身麻醉，單腔氣管插管。患者取45°半坐仰臥位，雙上肢外展90°固定，于腋前線第3肋間作一長約1.2～1.5 cm切口，采用低潮氣量或暫停通氣2 min，使肺萎陷下垂，戳孔后置人胸腔鏡，顯露上縱隔胸交感神經鏈；于同一個穿刺孔中置入電凝鉤。術中看清交感神經鏈并確認第2肋骨后，電凝切斷第3或4肋骨頭表面神經干，并向外側繼續電凝至少3.0 cm，以保證切斷Kuntz纖維。一側手術結束后，同法實施對側手術。其中A組左切T4右切T3，B組雙側均切T3，C組雙側均切T4。

1.3隨訪 按照美國胸外科醫師學會的要求[4]，于術后1，3，6，12月，之后每12個月進行1次電話隨訪。

1.4觀察指標 (1)療效滿意率：按照美國胸外科醫師學會制定的《手汗癥手術生活質量調查表》[4]，電話隨訪調查患者對術后生活質量的改善是否滿意，計算療效滿意率；(2)手掌潮濕率：記錄術后雙手是否還潮濕，計算手掌潮濕率。(3)CH發生率：根據文獻[5]的分級方法，將CH分為輕度、中度、重度3級，分別記錄3組CH發生率。

1.5療效評價標準 手汗癥狀較術前無減輕視為無效；減輕但手掌仍然潮濕為部分緩解；術后同正常人手掌為治愈。因為手術目的是改善生活質量，最終的療效評價以患者對手汗癥緩解或術后對生活質量改善是否滿意來作為評價標準，計算療效滿意率。

1.6統計學方法 計數資料采用例和百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術情況 所有手術均順利完成，無一例大出血、心律失常、心臟驟停等嚴重術中并發癥，無一例Homer綜合征、心動過緩、氣胸或血胸發生，無一例中轉開胸或手術死亡。術后并發癥包括少量皮下氣腫1例(2.9%)，傷口感染或延遲愈合3例(4.7%)。所有患者均于術后1～2 d出院。

2.2各組療效比較 患者均獲隨訪，隨訪時間1.5～24(10.6±9.5)個月。術后手掌多汗癥狀均部分緩解或治愈，全組有效率為100%(63/63)。A組中9例左手仍潮濕，2例雙手潮濕，21例對生活質量改善表示滿意；B組有2例雙手仍潮濕，21例對生活質量改善表示滿意；C組有8例雙手仍潮濕，有2例甚至達中度多汗，12例對生活質量改善表示滿意。A、B兩組療效滿意率均明顯優于C組(P<0.01)；A組右手潮濕率明顯低于C組(P<0.01)；B組左手潮濕率明顯低于A組(P<0.01)，見表2。

2.3各組CH發生情況比較 共有42例(66.7%)出現不同程度的CH，但3組間發生率無顯著差異(P>0.05)。無重度CH病例；A、C組以輕度CH為主，而B組中度CH發生率顯著高于A、C組(P<0.05，表3)。以身體脊柱為界，A組患者左右兩側區域CH量自覺無差異，未出現一側CH明顯多于另外一側現象。

表2 3組術后療效滿意率與手掌潮濕率比較

表3 3組術后代償性多汗的比較

3 討論

ETS是目前治療原發性手汗癥唯一有確切持久療效的方法，CH是術后常見并發癥。手術目的是改善生活質量，同時要盡量減輕CH。本研究顯示，A組右手潮濕率明顯低于C組，療效滿意率也明顯優于C組。A、B兩組右手潮濕率相似，而療效滿意率也相似。即在切斷水平為T3或T4時，無論左側切斷平面是否一致，只要右側切斷水平同為T3，則療效滿意率相同；而右側切斷平面不同，則療效滿意率亦不同。證實右手多汗是影響患者生活質量的關鍵因素，有必要行右側T3切斷。

臨床上給患者帶來煩惱的是中重度CH，本研究63例無重度CH病例。3組間CH發生率無差異，但A、C組以輕度CH為主，而B組中度CH發生率顯著高于A、C組(P<0.05)。提示左側由T3降低為T4切斷雖不能降低CH發生率，但能夠減輕CH嚴重程度，達到與雙側T4切斷相似程度。綜上可見，左T4右T3切斷術能達到與雙側T3切斷類似的效果，既能改善患者生活質量，又能減輕CH發生率，具有明顯的優越性。

ETS術后CH的發生率報道不一，從3%到98%[6-7]，近年來絕大多數報道在70%以上[8-10]。本研究發生率約66.7%，但3組間CH發生率并無統計學差異，與文獻報道T4切斷CH發生率明顯低于T3切斷[1-2,11]不一致，估計與對CH的定義和理解不一樣有關[4]。在設計該手術方法之初，曾擔心雙側切除節段不同，可能會出現左右側身體CH程度不同，給患者帶來新的困擾。但從實際情況看，并未出現CH左右側軀體分布不均勻，結合A組較B組中度CH明顯減少，提示左側由T3降低為切斷T4不僅減輕左側軀體CH，而是同時減輕雙側軀體CH，這是該術式較雙側T3切斷減輕CH的重要原因。我院曾有1例因為右側胸腔粘連閉鎖無法手術，但堅決要求行左側T4切斷術，術后出現后背CH，也是均勻分布左右后背。Ibrahim等[12]回顧分析140例兩期單側(平均間隔4個月)ETS治療手腋多汗癥，也未描述在兩次手術間期左右側軀體有代償性多汗分布不均勻現象。

CH機制未明，Bell等[13]發現，只有手汗的年輕患者比年齡較大合并腋汗者術后CH少見；Bryant等[10]發現，T2T3切斷(較T4T5切斷)和多個部位多汗是CH高發因素。Lin等[14]總結不同方法的手術結果后認為，術后CH是由于手術破壞了交感神經活動與下丘腦之間的反射弧，造成出汗控制紊亂，這是迄今對CH現象較有說服力的理論假說。結合本研究可初步推斷，交感神經切斷術破壞交感神經活動與下丘腦之間的反射弧，可能是在交感神經傳入下丘腦的神經通路上，而并未破壞由下丘腦傳出神經沖動到交感神經的通路，因此才出現雙側切斷水平不一致甚至一側未切斷時， CH仍然在左右軀體均勻分布。

在臨床實踐中，關于手汗癥手術切斷平面的選擇，國內外專家共識最高切斷水平為T3或T4都是可行的[4,15]。目前常有雙側T3、雙側T4、雙側T3+T4、雙側T4+T5等方式。本研究提供了左T4右T3切斷的新方法，從改善術后生活質量、減輕代償性多汗綜合考慮，不失為一種統籌兼顧的好方法，值得推薦。

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