微創全髖關節置換治療老年股骨頸骨折的手術分析

楊友剛，戚世鵬，張德兵，丁 平

(重慶市九龍坡區笫五人民醫院骨科，重慶 401329)

近年來，隨著我國人口老齡化進程加劇，股骨頸骨折在臨床的發生率呈逐年增高趨勢，對老年患者的生命健康構成了嚴重威脅[1]。傳統方法治療多需較長的臥床時間，且具有較高的股骨頭壞死率及骨折不愈合率，而制訂科學的治療方案對老年股骨頸骨折積極有效救治逐漸成為研究熱點，是改善預后的關鍵[2]。本研究探討了微創全髖關節置換治療老年股骨頸骨折的手術效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年4月至2012年10月重慶市九龍坡區笫五人民醫院收治的老年股骨頸骨折患者100例，男58例、女42例，年齡64～86(71.4±2.5)歲。其中陳舊骨折18例，新鮮骨折82例。骨折依據Garden進行分型，Ⅲ型26例，Ⅳ型74例。致傷原因均為跌倒傷，從創傷距到醫院實施手術的時間為4～21(6.6±0.5) d。上述患者根據手術方式不同按隨機數字表法分為兩組，各50例人工關節置換組中男22例，女28例，年齡65～85(71.8±2.3)歲；微創關節置換組中男24例，女26例，年齡年齡64～86(71.2±2.5)歲。兩組患者的年齡和性別以及骨折原因等資料比較具有均衡性。

1.2方法 兩組患者均在全身麻醉下施行人工全髖關節置換術，均采用Zimmer非骨水泥全髖關節假體。采用常規髖后外側入路行人工全髖關節置換治療者為人工關節置換組，采用腰硬聯合麻醉，由同一組醫師完成。取患肢在上的側臥位，常規固定骨盆，手術按常規后外側入路手術方式進行，術中切除后側部分關節囊，假體復位后常規將切斷的外旋肌群縫合于股骨大轉子上。

依據循證醫學有效數據，對最優的手術方式加以選擇，采用改良髖關節前外側入路行微創全髖關節置換術者為微創關節置換組。具體操作步驟：應用計算機檢索CNKI 1995年1月至2011年4月的相關老年股骨頸骨折微創髖關節置換手術的文章，限定文章語言種類為中文，以“微創、髖關節置換、老年、股骨頸骨折”為檢索詞。對應做相關英文檢索。選擇以微創方法用于髖關節置換手術的臨床研究為主要內容的文獻。選擇最優術式，包括植入方法、手術入路、透視使用、手術操作方式及導航設備使用等。微創關節置換組沿股骨大粗隆頂點前緣做長7 cm縱切口，切口3/4位于股骨大粗隆上方、1/4位于股骨大粗隆下方。顯露闊筋膜張肌與臀中肌肌間隙，并由此顯露前方關節囊。“Z”字形切開前方關節囊，顯露股骨頭頸部。按照術前測量模板截骨，取出股骨頸及股骨頭，使用特殊小半圓髖臼刨修整髖臼后按照外展45°、前傾 20°標準安裝固定髖臼假體和聚乙烯內襯。股骨近端開口器開口，使用帶偏心距的髓腔擴大器擴髓，X線透視下見試模壓配牢靠，復位后各方向關節活動不受限，關節穩定性良好，雙下肢等長，安裝同型號假體。完整修復前方關節囊，充分止血，關閉切口，放置引流。

1.3效果評定標準 觀察兩組手術切口長度、手術時間、術中出血量、下肢深靜脈栓形成等并發癥情況。均參照Harris[3]評分系統對治療效果進行評價，優：90～100分；良：80～89分，可：70～79分，差：60分以下。

2 結 果

2.1兩組老年股骨頸骨折患者臨床療效的比較 微創關節置換組治療優良率顯著高于人工關節置換組(92.0% vs 84.0%),微創關節置換組的臨床療效優于人工關節置換組，差異有統計學意義(z=3.120,P=0.0174)(表1)。

表1兩組老年股骨頸骨折患者臨床療效的比較[例(%)]

組別例數優良可差優良率微創關節置換組5030(60.0)16(32.0)3(6.0)1(2.0)46(92.0)人工關節置換組5025(50.0)17(34.0)2(4.0)6(12.0)42(84.0)

2.2兩組老年股骨頸骨折患者手術情況的比較 微創關節置換組切口長度手術時間、術中出血量、24 h平均引流量均少于人工關節置換組(P<0.05)；微創關節置換組無嚴重并發癥發生，人工關節置換組為20%，兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表2 兩組老年股骨頸骨折患手術情況比較

a為t值，b為χ2值，余為t′值

3 討 論

循證醫學在大規模臨床試驗結果的基礎上，重視與醫師個人專業知識和臨床經驗結果，以解決臨床實際問題為目的[3]。將其在老年股骨頸骨折患者中應用，具有較高的開展價值。人工髖關節置換術為一項成熟且有效的手術方式，但同時手術偏大，有一定的病死率，如何減少手術創傷，使偏大手術向微創手術轉換，為臨床研究的重點[4]。

骨科微創技術在20世紀70年代即開始在臨床應用，近年來，隨著內鏡技術及骨科器械的不斷發展和更新，微創技術在骨科也得到了較為廣泛的應用[5]。微創全髖關節置換術近年來發展了新技術，包括改良前方入路、前后方雙切口入路及后外側入路三種方式。術中創傷較小，手術時間短，出血量小，術后并發癥少，功能恢復快，假體定位準確，股骨處理較為方便，顯著提高了臨床治療效果[6]。目前國內尚無老年股骨頸骨折采用微創全髖關節置換治療的循證醫學研究[7]。本研究首次應用循證概念對眾多結合有效性加以評價，結果顯示微創關節置換組治療優良率顯著高于人工關節置換組，差異有統計學意義(P=0.0174)，微創關節置換組切口長度、手術時間、術中出血量、24 h平均引流量均少于人工關節置換組(P<0.05)，且微創關節置換組無嚴重并發癥發生。

微創手術治療老年股骨頸骨折的臨床價值更為突出，較之于常規手術治療，它主要具有以下幾個優點：①微創性。它對患者的創傷較小，可以避免術中出血的情況，而且傷口愈合效率更高。②簡便性。它同常規治療比較，操作方法和準確措施都相對簡便。③臨床有效性較高。它既可以縮短患者治療時間，還可以提高臨床效果。在本探究中，所實施的微創治療還有效的結合了循證醫學的治療理念，針對不同患者的臨床表現和預后效果，采取對應的治療與護理方案，這樣可以提高治療精度，確保臨床療效溫度提高。

綜上所述，老年股骨頸骨折采用微創全髖置換術治療，與循證醫學結合應用，可顯著提高臨床效果，改善患者生存質量。

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