大劑量潑尼松口服沖擊治療兒童免疫性血小板減少癥的療效觀察

朱桂芹

(四平市婦嬰醫院兒科，吉林 四平 136000)

免疫性血小板減少癥(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)，也稱為特發性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性疾病，是因患者自身免疫性因素導致的血小板壽命縮短，從而使血小板數量減少的一種臨床疾病，多見于小兒，是小兒常見的血液系統疾病[1]。兒童ITP危害較大，表現為外周血血小板過度破壞、數目減少，皮膚或皮內出現針尖樣出血點、紫斑或紫癜，嚴重者可有內臟出血等癥狀，嚴重威脅患兒的生命安全[2]。目前該病的發病機制尚未完全明確，最佳臨床治療方案尚未確定，一般多采用甲潑尼龍治療，治療效果較好，但治療周期長，不良反應多，嚴重影響了患兒正常的生長發育[3]。四平市婦嬰醫院采用大劑量潑尼松沖擊治療ITP，取得了一定療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年2月至2013年2月四平市婦嬰醫院收治的兒童ITP300例，患兒符合WHO制訂的診斷和分型標準[4]，且符合以下條件：①患兒皮內或皮下有出血點、瘀斑或紫癜，四肢多見且分布不均；②可有出血癥狀，可伴有貧血、肝脾大等；③血小板計數(platelet count，PLT)<10×109L-1；④重癥患者可出現骨髓異常，表現為巨核細胞增多、幼稚巨核細胞增多，核分葉減少；⑤患兒無嚴重肝、腎功能損害及其他系統嚴重疾病，近期未服用可降低血小板的藥物。采用完全隨機設計的方法將患兒分為丙種球蛋白沖擊治療組(丙種球蛋白組)、甲潑尼龍沖擊治療組(甲潑尼龍組)和潑尼松口服沖擊治療組(潑尼松組)，每組100例。丙種球蛋白組：男61例、女39例，年齡3個月至13歲，平均(4.8±1.5)歲；甲潑尼龍組：男59例、女41例，年齡3個月至10歲，平均(4.6±1.5)歲；潑尼松組：男63例、女37例，年齡6個月至11歲，平均(5.0±1.9)歲。三組患兒的性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，試驗內容均已獲取患兒監護人的知情同意，并簽署知情同意書。

1.2治療方法 所有患兒均接受常規對癥治療，出血嚴重者及時止血；合并感染者根據病原學檢查和藥敏試驗合理選用抗生素。丙種球蛋白組患兒給予丙種球蛋白沖擊治療，靜脈注射丙種球蛋白(生產廠家：廣東雙林生物制藥有限公司，生產批號：20130809) 1 g/kg，每日1次，持續治療9 d，同時給予口服潑尼松(生產廠家：天津天藥藥業股份有限公司，國藥準字：H12020689，生產批號：130603) 1.5～2.0 mg/kg，每日1次，治療持續1～2個月，以后逐步減少藥量，根據患者病情連續治療4～6個月；甲潑尼龍組患者接受靜脈滴注甲潑尼龍沖擊治療(生產廠家：輝瑞制藥比利時公司，進口藥品注冊證號：H20080284 License NO，生產批號：Z10922)，每日10 mg/kg，每3日用量減半，治療9 d后口服潑尼松維持治療，療程與丙種球蛋白組相同；潑尼松組患兒接受潑尼松口服沖擊治療，每日4 mg/kg，最大用藥劑量為120 mg/d，連續使用4 d后停藥。

1.3觀察指標 嚴密觀察治療前、治療12周、治療完成后三組患者的血小板計數及治療過程中出現的不良反應，比較三組患者的治療費用。根據WHO規定的診斷和分型標準將治療效果分為痊愈、顯效、有效、進步四個等級，痊愈：臨床癥狀消失，且PLT≥100×109L-1；顯效：臨床癥狀顯著好轉，PLT≥30×109L-1或至少比基礎血小板數增加2倍；有效：臨床癥狀好轉，血小板數量上升>1倍；進步：臨床癥狀稍微好轉，血小板數量稍微增加。治療滿意=痊愈+顯效。

2 結 果

2.1三組ITP患者治療效果比較 治療后三組患者的療效比較，差異無統計學意義(H=0.574，P>0.05)(表1)。

表1 三組ITP患者治療效果的比較 (例，%)

2.2三組ITP患者治療前、治療12周及治療完成后PLT計數的比較 治療前、治療第12周及治療完成后三組患者PLT比較差異均無統計學意義(P>0.05)；三組患者治療前、治療12周及治療完成后，PLA比較差異有統計學意義(P<0.05)，且治療12周、治療完成后均顯著高于治療前(P<0.05)(表2)。

表2 三組ITP患者治療前、治療12周及治療后PLT計數比較

a：治療12周后與治療前比較；b：治療完成后與治療前比較

2.3三組ITP患者不良反應及花費的比較 三組患者治療費用比較，差異有統計學意義(F=25.412，P<0.001)，其中潑尼松組的治療費顯著低于丙種球蛋白組和甲潑尼龍組(q=251.132、53.195，P<0.05)。三組患者高血壓、高血糖、頭痛、庫欣面容發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其中潑尼松組高血壓、高血糖、頭痛、庫欣面容的發生率顯著低于丙種球蛋白組和甲潑尼龍組(P<0.05)，三組患者惡心發生率比較，差異無統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 三組ITP患者不良反應及花費情況比較

*：F值，余為χ2值；△：為兩兩比較P>0.05，余為P<0.05

3 討 論

ITP是與自身免疫因素有關的出血性疾病，其發病可能與巨核細胞及血小板發育過程中免疫介導的破壞有關，其中活化B細胞產生的針對血小板和巨核細胞的特異性抗體是發病的關鍵。另外，T細胞免疫和固有免疫系統在ITP的發病中也起一定作用[5-7]。ITP常發生于兒童，多數患兒經治療預后較好。該病的治療目的并非要患兒血小板數量恢復正常，而是保持患兒血小板處于正常范圍內，避免內臟出血、顱內出血等意外事件的發生。目前臨床尚未確定最佳治療方案，醫師多以糖皮質激素聯合大劑量丙種球蛋白治療，治療效果較好，能有效改善患兒癥狀，提高外周血中血小板數量，但這種治療方法不良反應較多，治療周期較長，往往給患兒帶來較大的痛苦和負面影響[8-10]。近年來，越來越多的學者認識到長期激素治療對患兒的危害甚至超過疾病本身，袁紅等[11]的研究表明，糖皮質素能夠抑制急性ITP患兒的細胞免疫功能。大劑量糖皮質激素聯合丙種球蛋白治療能夠影響患兒正常的免疫功能，給患兒的正常生長發育帶來負面影響[12]。本研究中丙種球蛋白組和甲潑尼龍組患兒不良反應較多支持了這一觀點。

潑尼松是一種常用的糖皮質激素，具有抗炎、抗過敏、抑制結締組織增生的作用，同時還能降低毛細血管壁和細胞膜通透性，減少炎性滲出，抑制組胺及其他毒性物質的形成及釋放[13-14]。本研究結果顯示，經治療三組患者的病情有所改善，且治療效果比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療第12周及治療完成后三組患者PLT較治療前顯著增高(P<0.05)。潑尼松組患者的花費情況及不良反應情況均顯著低于丙種球蛋白組和甲潑尼龍沖擊治療組(P<0.05)，這與O′Brien等[15]的研究結果類似。

綜上所述，大劑量口服潑尼松沖擊治療兒童ITP的療效堪比傳統治療方法，且不良反應較少、花費低，值得臨床推廣。

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