肺放線菌病的CT表現

王自強，顧海霞，張海燕

(河北邯鄲市第三醫院 1放射科， 2眼科， 3內科，河北 邯鄲 056001)

肺放線菌病是一種臨床少見的肺內炎癥性病變，為放線菌侵犯氣管和支氣管并隨呼吸運動進入肺內，大量繁殖并釋放毒素而產生的化膿性肉芽腫性病變。因其發病率相對較低，而臨床癥狀和體征多不典型，極易誤診。本研究通過回顧性分析診治的6例肺放線菌病患者的臨床資料，總結其CT影像特點及相關臨床表現，以提高放射科及臨床醫師對本病的診斷準確率。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析邯鄲市第三醫院2004年1月至2012年8月診治的6例肺放線菌病患者的臨床資料，其中男4例、女2例，年齡38～56(46.6±4.3)歲，病程5 d至8個月；4例男性患者都有11～30年的吸煙史；1例有拔牙病史，2例有長期服用激素病史，1例有白內障手術病史，1例在1個月前行宮內節育器取出手術，另1例無特殊病史。所有患者均有咳嗽、胸痛癥狀，伴有體溫升高3例，其中1例呈高熱，體溫達40.6 ℃；伴有咳痰癥狀5例，其中2例痰中發現紅色血絲，1例呈劇烈咳嗽、并咳出大量黏液膿性痰。

1.2儀器與方法 采用東芝Toshiba Aquilion Tsx-101A 64排螺旋CT掃描機對全肺無間隔掃描，層厚層距為10 mm，對病變區域進行5 mm薄層掃描，重建矩陣為512×512。對所有患者行CT平掃檢查，5例(另1例為患方因素未做，過敏體質，造影劑過敏)行強化掃描；2例患者為了解病變與胸膜粘連情況而行冠狀位及矢狀位重建；3例患者行CT引導下經皮穿刺活檢。

2 結 果

6例患者均為單發病灶，呈腫塊影位于肺葉的外圍，與胸壁粘連，CT軸位平掃可見鄰近胸膜增厚(圖1)。病灶位于右肺上葉2例，左肺上葉2例，左肺下葉2例，病變多呈囊實性，實性部分多居外周，內部可見空洞影(圖2)，或多發大小不等的小氣泡影(圖3)，肺窗顯示病灶邊緣模糊，并見炎性浸潤(圖4)，注射造影劑后，病灶實性部分呈明顯強化(圖5)，囊性部分無強化。

3例患者經CT引導下經皮穿刺活檢后病理確診肺放線菌病，其中1例患者因臨床治療效果不理想，癥狀有反復，遂選擇手術切除治療，另外3例患者心理壓力較大，為求盡早痊愈，而選擇手術切除，本病的病理表現為病變組織為炎性肉芽組織，內見大量炎性細胞，如中性粒細胞、漿細胞和淋巴細胞等浸潤，并可見到真菌樣菌絲呈放射狀排列，將該菌絲行抗酸染色為陰性表現，而特殊過碘酸雪夫染色為陽性反應，提示該病灶為肺放線菌感染病灶，并可在病變組織見到化膿性肉芽腫樣組織及硫黃顆粒明確診斷。

圖1左肺下葉外基底段肺團塊狀病灶圖2左肺下葉肺放線菌病灶

圖3右肺上葉不規則形病灶圖4右肺上葉團塊狀病灶

圖5 右肺上葉不規則形病灶

3 討 論

放線菌可存在于口腔內咽隱窩和患病的牙齒中。如果不注意口腔清潔，口腔內含有放線菌顆粒的分泌物較多，不慎經氣管吸入肺內，可能引起放線菌在肺內繁殖，而產生肺放線菌病，除此之外，肺放線菌病還可通過血液傳播或鄰近病變的浸潤傳播。放線菌在沒有氧氣的環境中，用瓊脂培養，可培養出圓形菌落。而在人體組織中表現為黃色的顆粒狀，醫學界稱之為“硫磺顆粒”，這些顆粒是由放線菌的菌絲彼此纏繞形成。顯微鏡下觀察為0.8 μm左右的菌絲團，四周菌絲呈放射狀排列，菌絲末端膨大。

肺放線菌病是由厭氧的放線菌感染細支氣管或肺泡管引起的慢性化膿性疾病，近年本病的發病率有所增加，可能與免疫抑制劑、激素、抗生素能藥物的大量應用有關[1]，該病男性發病多見，本組男4例，女2例，與文獻報道相符，本病可發生于各個年齡段，但是以中年人多見[2]，其病因為：①口腔衛生不良；②長期吸煙史，有研究表明長期吸煙能增加放線菌吸入的概率[3]；③不正規手術操作，本組中2例患者有手術病史，本病的發病可能與手術病史有關；④一些藥物的大量應用，如激素和免疫抑制劑等，本組有2例患者長期服用激素。肺放線菌病患者的主要癥狀是咳嗽、胸痛、咳痰、痰中帶血絲、體溫升高等，起病時間較長，開始時體溫略升、咳嗽，并咳出少量黏液痰。隨著病情進一步發展，上述癥狀可明顯加重。咳黃色顆粒樣物是放線菌感染的標志，本組病例中只有1例患者出現出現該癥狀。所有患者均可有劇烈胸痛，與病變侵及胸膜有關。這些肺部癥狀是多數肺病疾病所共有的，缺乏特異性,與肺部腫瘤、炎癥、膿腫形成、結核感染等的癥狀難以區分。由于放線菌病累及頸部所占比例約為55%[4]，本病除肺部表現外，多伴有頸部表現，如硬塊、腫物等[5]。纖維支氣管鏡檢查對位于肺門附近區域的病灶有很大價值，可以清除支氣管腔內壞死組織，并可進行藥物灌注[6]，本組病灶均位于肺的外周，均未行纖維支氣管鏡檢查，本病的確診依靠病理學檢查，在病變組織中發現放線菌菌絲及硫磺顆粒是確診本病的依據。

國內有報道肺放線菌病缺乏典型的CT表現，而難于與化膿性病變(如肺膿腫)、滲出性病變(如肺炎)、肺結核以及肺腫瘤性病變鑒別[7]。而本組病例均處于病變的發展階段，CT表現有一定的特點：①位于肺的外周，胸膜的下方，多與胸膜粘連，伴有胸膜肥厚；②病灶呈團塊狀，內有囊性變及大小不等的氣泡影或空洞；③病灶邊緣模糊，有向周邊浸潤的趨勢；④注射造影劑后掃描，病灶呈環形強化，內部囊性區域無強化。肺局限性含氣實變，內含周邊強化的低密度區及鄰近胸膜增厚是肺放線菌典型的影像表現，本組病例特點與之相符。張金娥等[8]對病灶內的空洞和氣泡特點進行了總結：氣體的分布與重力無關，懸浮于病灶囊性部分，不形成液平面，并認為這是本病區別于其他空洞性病變的特征性表現。在發病初期肺放線菌病表現為斑片狀、片狀的肺部炎性浸潤病灶，確實沒有特異性，與肺內其他感染性病變難以鑒別，而在發展階段可表現為結節狀或不規則型腫塊影，境界模糊，與胸膜界限不清[9]。有報道病灶侵及胸膜后，還可進一步產生肋骨的骨質破壞[6]，本組病例沒有出現這種征象。

肺放線菌病的CT學表現是可以和其他肺部疾病相鑒別的，肺膿腫常發生于肺下葉的背段，壁厚，空洞較大，復查時病變影像變化快，較短時間內明顯吸收；周圍型肺癌也表現為肺葉內的腫塊，但不僅局限于外圍，肺葉的所有區域都可發生，腫塊內部多呈實性，部分可呈空洞型，邊緣較清，可呈分葉狀，并見短細毛刺，有的腫塊周圍可見血管集束和(或)胸膜凹陷征，這是肺癌與肺放線菌病重要的鑒別點，但也有報道周圍型肺癌偶可與肺放線菌病并存[3-4]。張百華等[10]對48例肺放線菌病患者的臨床和影像資料進行了總結，認為肺放線菌病臨床癥狀和影像學表現與肺癌相似，對于臨床鑒別困難時，可行肺穿刺活檢明確診斷。肺結核主要與空洞型肺結核、結核球鑒別，結核性病灶多發于上葉尖后段和下葉背段，周圍可見衛星病灶分布，而且空洞壁多較薄，可伴有鈣化，周邊可見纖維化，可與肺放線菌病鑒別。

綜上所述，肺放線菌病在CT表現上有一定的特點，仔細觀察病灶的CT征象，密切結合臨床，必要時在CT引導下行經皮肺穿刺活檢術，從而提高本病的診斷準確率，為臨床治療方案的選擇依據，進而有利于患者的早日康復。

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