引導式教育對30例痙攣型腦性癱瘓患兒肌張力及踝關節活動度的影響

許洪偉，姜明霞，孔祥穎，宋銀萍，吳哲，陳寧，譚麗萍，龐偉

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是指受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發育缺陷所致的綜合征，主要表現為運動障礙和姿勢異常，可合并智力障礙、癲癇、聽覺障礙等，其發病率國內為0.18%～0.4%[1]。運動障礙是腦癱患兒的主要功能障礙之一，常表現為肌張力增高，踝關節活動障礙以及異常運動模式等，如何促進腦癱患兒運動能力的提高是腦癱患兒及家屬最為關心的問題。而降低腦癱患兒的肌張力，改善踝關節活動，從而最大限度地改善和提高患兒的運動能力，建立正常或接近正常的行走模式，提高患兒的生活質量，使其融入社會，是每一位康復工作者的迫切任務。

引導式教育體系是匈牙利學者Peto教授所創建，通過教育方式引導或誘導功能障礙兒進行各方面訓練，引導他們應用引導式教育體系方法學習各種功能，達到改善其異常或者使其恢復正常的目的[2]。通過引導式教育，可以促進腦癱患兒神經系統組織化和協調性，引導腦癱患兒主動參與、積極學習、主動運動、恢復功能以達到康復目的，是目前世界上公認治療小兒腦癱有效的方法之一。本研究將引導式教育與常規康復護理相結合，以期達到功能康復的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013-01/12佳木斯大學附屬第三醫院腦癱二科收治痙攣型腦癱患兒60例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男18例，女12例；年齡3.2～6.0歲，平均(4.0±1.3)歲；足背屈角角度為(85.98±13.34)°。對照組中男14例，女16例；年齡3.1～5.8歲，平均(3.9±1.2)歲；足背屈角角度為(86.65±19.31)°。兩組患兒在性別、年齡、踝關節活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 符合2006年長沙第二屆全國兒童康復學術會議上制定的小兒腦性癱瘓定義、診斷條件及分型[3]。

1.3 納入標準 (1)符合腦癱診斷和分型標準；(2)年齡3～6歲；(3)能夠堅持系統的康復治療和康復護理者；(4)知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)重度腦癱，合并嚴重的其他功能障礙者；(2)溝通交流障礙，不理解他人問話、不能與他人簡單交流者；(3)因其他原因不宜參加本實驗者。

1.5 護理方法 對照組采用常規康復護理，包括腦癱患兒的異常姿勢糾正、日常生活活動能力的提高、輔助器具的使用指導、飲食與營養指導、口腔保健、心理支持、康復環境指導等內容。

觀察組在對照組基礎上進行引導式教育，每組8～10例患兒，在同一時間內完成設定課題。為確保順利實施訓練課題，護士要制定周密的計劃，以計劃書形式表達出來，包括訓練課題、準備、計劃、協助和預計。護士充當引導員，通過集體的組織形式，將訓練目的以課題形式傳達給患兒，使其在頭腦中形成意圖化。(1)課題：本研究選取臥位和立位訓練課題。(2)準備：用品包括木條床、各式梯背椅及木箱。將木條床緊密排成一橫列，每一個床前的地面放一個高矮適宜的木箱，其高度是當患兒坐于床邊，兩下肢下垂，髖關節屈曲90°時兩足剛好平放于木箱上。同時，患兒活動的房間要安全、通風良好，不放置過多的裝飾物品以免影響患兒的注意力。(3)計劃：列出課題要進行的順序。如仰臥位和俯臥位的各種運動活動、翻身、坐位、四點支持位、坐位上移動、各種體位上站起、立位活動等，按照上述程序對患兒進行誘導，引導其學習各種功能動作場面，達到設定預想的目標。每次課題訓練時間為30 min，每日1～2次，每周5次，3個月為1個周期。(4)協助：對個別有困難的患兒要給予幫助，如有明顯髖關節內收、尖足的患兒，可以在其身后用兩手交叉從患兒的兩膝間伸向前方，兩手分別扶持其兩膝蓋處，使其雙下肢外展、外旋，并頂住患兒的臀部使其髖關節充分伸展。同時，觀察患兒在實施課題訓練過程中的細微變化，如患兒完成動作情況、表情、情緒的變化等。(5)預計：要充分估計課題進行過程中可能會出現的問題并列出解決問題的辦法。在研究對象中，以痙攣型腦癱患兒為主，常存在站立位不穩定，并伴有髖關節的屈曲、內收和內旋，以及膝關節屈曲的傾向。這樣就要預先設定讓患兒如何使髖關節和脊柱伸展和體質量在左右兩下肢移動的課題。如讓患兒取站立位，雙上肢向前方伸展，肘關節伸直，兩手的腕關節背屈狀態下抓握放在前方梯背椅的橫木，當腕關節背屈和肘關節的伸展時可促進脊柱和髖關節的伸展。

1.6 觀察指標 兩組患兒于康復護理前后均由有專業資質的評定人員采用雙盲的方式對患兒進行踝關節活動度測量和評定肌張力。

1.7 評估標準

1.7.1 踝關節活動度測量方法[4]患兒取仰臥位,屈膝屈髖90°,家長用玩具逗引患兒以分散注意力,放松下肢,測量者以左手握患兒小腿部,右手掌跟貼患兒足底,用手掌以中等力壓患兒足掌至最大限度,助手以量角器測量足背與小腿之間的夾角,分別測定3次后取平均值。

1.7.2 肌張力評估 采用改良Ashworth評分法[5]。(1)有效：Ashworth評分減少Ⅰ級以上；(2)無效：患兒病情無明顯改善。

2 結果

2.1 兩組患兒康復護理前后踝關節活動度比較 見表1。

表1 兩組康復護理前后踝關節活動度比較±s，n=30，°)

表1結果表明，康復護理前兩組患兒足背屈角角度比較差異無統計學意義(P>0.05)；康復護理后足背屈角角度均低于護理前，差異有統計學意義(P<0.05)。護理3個月后，觀察組患兒關節活動度改善效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒康復護理前后肌張力比較 兩組經過3個月康復護理后，觀察組肌張力降低有效率為93.3%(28/30)，高于對照組73.3%(22/30)，差異有統計學意義(χ2=4.32，P<0.05)。

3 討論

20世紀70年代以后，引導式教育在全球迅猛發展，有些國家和地區還將其逐步形成與幼兒園和中小學義務文化教育相結合的模式。本研究將引導式教育的理論與常規康復護理相結合，針對運動功能障礙的腦癱患兒進行系統教育，通過引導主動學習,激發中樞神經系統受損患兒主動參與社會的積極性，取得了良好的效果。

分析原因，筆者認為有以下幾點：首先在康復護理中，護士與患兒的接觸時間較長，可擔當引導式教育中的引導者，也可培訓患兒家屬或看護者，在日常生活中充分運用引導式教育的理念與思想，引導和誘導腦癱患兒正確的臥位、坐位、體位轉換、站立和步行等活動。由于患兒以小組的形式來完成訓練內容，從而為每個患兒提供相互學習的機會，創造了安全感和歸屬感，提高了患兒的競爭意識，可以取得較好療效。其次鼓勵患兒自主完成運動訓練，加強語言交流，加強心理護理，讓患兒在快樂中訓練，既有利于患兒的身心健康，也能最大程度調動患兒的積極性。這種主動參與治療模式，其效果是被動訓練無法比擬的。最后學習訓練的項目較具有趣味性，患兒樂于接受，集體進行給患兒提供接觸群體和共同參與的機會,引導激發患兒的興趣,鼓勵孩子主動參與訓練或生活，讓其感覺到自己的進步，學會應用在訓練中學到的技能，這也是康復訓練的最終目的。

綜上所述，筆者認為采用常規康復護理和引導式教育相結合的新康復護理模式對腦癱患兒進行康復訓練，通過降低腦癱患兒的肌張力，改善踝關節活動度，從而提高腦癱患兒的運動能力，可以取得滿意效果，值得推廣應用。

[1] 唐久來,吳德.小兒腦癱引導式教育療法[M].北京:人民衛生出版社,2007:16-68.

[2] 李曉捷.實用小兒腦性癱瘓康復治療技術[M].北京:人民衛生出版社,2009:436.

[3] 陳秀潔,李樹春.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫學與康復雜志，2007,29(5):309.

[4] 李楠,王雪峰,胡曉麗.中藥熏洗對痙攣型腦癱患兒踝關節活動度影響臨床觀察[J].遼寧中醫藥大學學報，2012，14(11):46-48.

[5] 魏鵬緒.關于改良Ashworth量表的探討[J].中國康復醫學雜志，2014，29(1):67-68.

(收稿日期：2014-09-03)