核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦性癱瘓患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的影響

郭云龍，李曉捷，孫奇峰，呂洋

腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)是自受孕開(kāi)始至嬰兒期發(fā)育階段非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常的綜合征[1]。痙攣型腦癱約占全部腦癱患兒的60%～70%，是臨床上最常見(jiàn)的類型[2]。

腦癱患兒運(yùn)動(dòng)障礙原因中，與肌張力異常、肌力低及核心穩(wěn)定性差相關(guān)。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練針對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后治療的方法以Rood和Bobath療法為主，針對(duì)肌張力和肌力問(wèn)題主要以PNF技術(shù)、肌肉牽拉技術(shù)等為主，但是以往常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練中缺少具體針對(duì)核心穩(wěn)定性的訓(xùn)練。

人體的重心位于腰椎、骨盆和髖關(guān)節(jié)聯(lián)合周圍，“核心”的位置大多定位于此，由大約29塊表層運(yùn)動(dòng)肌和深層穩(wěn)定肌[3]貫穿全部軀干形成“核心”，肌群與脊柱和骨盆直接相連，其作用與核心穩(wěn)定性十分密切，末端活動(dòng)的穩(wěn)定由此保障。核心穩(wěn)定性是指對(duì)骨盆和軀干部位肌肉姿態(tài)穩(wěn)定性的運(yùn)動(dòng)控制，為四肢運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造支點(diǎn)，對(duì)四肢的發(fā)力產(chǎn)生協(xié)調(diào)，最優(yōu)化力量的產(chǎn)生、傳遞和控制[4]。

本研究在腦癱患兒的康復(fù)治療中引入體育運(yùn)動(dòng)中“核心穩(wěn)定性”的理念，探討核心控制能力與腦癱患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的聯(lián)系，從而尋找更佳途徑積極促進(jìn)腦癱患兒的康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013-03/06黑龍江省小兒腦性癱瘓防治與療育中心收治住院的痙攣型腦癱患兒60例，按住院病歷單雙號(hào)分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組中男18例，女12例；年齡(38.9±20.8)個(gè)月；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)17例。對(duì)照組中男19例，女11例；年齡(39.6±21.8)個(gè)月；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)16例。兩組患兒在性別、年齡、粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷分型標(biāo)準(zhǔn)均符合2006年全國(guó)小兒腦癱學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)粗大運(yùn)動(dòng)功能(GMFCS)評(píng)定為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(2)年齡3～6歲；(3)痙攣型雙癱患兒；(4)患兒及監(jiān)護(hù)人知情同意試驗(yàn)方法，配合滿3個(gè)月治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)其他影響精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力及日常生活活動(dòng)能力的發(fā)育畸形或殘疾；(2)嚴(yán)重癲癇、精神類疾病；(3)嚴(yán)重的心肺、臟器疾病；(4)并發(fā)智力障礙等。

1.5 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：(1)運(yùn)動(dòng)療法：主要采取神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法，以Rood療法和Bobath療法為主及其他運(yùn)動(dòng)療法，每次40 min；(2)作業(yè)療法：以提高精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能和提日常生活活動(dòng)能力為主，每次30 min；(3)推拿：每次30 min。上述訓(xùn)練項(xiàng)目均每日1次，每周訓(xùn)練5 d，3個(gè)月為1個(gè)療程。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用核心穩(wěn)定性訓(xùn)練：(1)徒手練習(xí)：俯臥式手撐練習(xí)、俯臥式肘撐練習(xí)、等長(zhǎng)轉(zhuǎn)體等。(2)借助器械的練習(xí)：如懸吊運(yùn)動(dòng)練習(xí)(SET)，SET訓(xùn)練內(nèi)容：仰臥單(雙)上肢帶動(dòng)軀干、仰臥軀干旋轉(zhuǎn)伴伸屈上肢、俯臥肘支撐、俯臥屈膝肘支撐[5]。以及利用滾筒、彈跳床、平衡板等訓(xùn)練。(3)借助瑞士球的訓(xùn)練：①患兒雙下肢并攏搭于瑞士球上，肘關(guān)節(jié)伸直，雙手撐地，上肢與軀干成直角；②患兒雙下肢并攏置于瑞士球上，肘關(guān)節(jié)伸直，單手撐地，上肢與軀干成直角，雙上肢交替運(yùn)動(dòng)；③患兒雙手放瑞士球上，手在肩的下方，肘關(guān)節(jié)伸直保持姿勢(shì)；④患兒仰臥位兩腿并攏置于瑞士球上，軀干旋轉(zhuǎn)雙手交替向?qū)?cè)伸展；⑤患兒坐于瑞士球上，治療師在患兒正面可拿玩具引導(dǎo)雙上肢或單上肢屈、伸、抬等動(dòng)作以及軀干旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)；訓(xùn)練項(xiàng)目都有一定的難度，若患兒不能獨(dú)立完成，則給予一定量的輔助，輔助為適量，以使患兒發(fā)揮到最大能力限度為宜，上述訓(xùn)練項(xiàng)目在40 min運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練內(nèi)抽出15 min，每日1次，每周5次，3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育測(cè)試 兩組在開(kāi)始治療時(shí)及經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療后進(jìn)行評(píng)估。對(duì)抓握采用Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表(PDMS FM)中抓握26項(xiàng)，根據(jù)患兒完成動(dòng)作情況依照具體的三級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，單項(xiàng)分?jǐn)?shù)為0、1、2；視覺(jué)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分采用PDMS FM中視覺(jué)運(yùn)動(dòng)72項(xiàng)，根據(jù)患兒完成動(dòng)作情況依照具體的三級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，單項(xiàng)分?jǐn)?shù)為0、1、2。

1.6.2 兒童功能獨(dú)立性測(cè)試 兩組在開(kāi)始治療時(shí)及治療3個(gè)月后采用兒童功能獨(dú)立性評(píng)定量表(WeeFIM)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能13項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患兒完成項(xiàng)目的質(zhì)量依照具體的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，1～7分七級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育測(cè)試結(jié)果 兩組患兒治療前抓握、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)PDMS FM評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組抓握、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)PDMS FM評(píng)分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組抓握、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)PDMS FM訓(xùn)練后得分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療前后抓握、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)PDMS FM評(píng)分比較±s，n=30，分)

2.2 兒童功能獨(dú)立性測(cè)試結(jié)果 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前運(yùn)動(dòng)功能WeeFIM評(píng)分比較±s，n=30，分)

表2結(jié)果表明，兩組患兒治療前運(yùn)動(dòng)功能WeeFIM評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組運(yùn)動(dòng)功能WeeFIM評(píng)分顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組治療后運(yùn)動(dòng)功能WeeFIM評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)模式勢(shì)異常為腦癱患兒主要表現(xiàn)[1]。腦癱患兒四肢中表現(xiàn)最為充分和明顯的也恰恰是姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)模式異常。因此，在常規(guī)腦癱康復(fù)訓(xùn)練中以下兩點(diǎn)多被引起重視：肢體肌張力的緩解；異常姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)模式的糾正；然而，對(duì)于核心肌群的訓(xùn)練往往未被重視。其原因可能在于：(1)教科書(shū)中雖然有關(guān)于核心肌群的章節(jié)，但過(guò)于籠統(tǒng)，與治療的聯(lián)系很小；(2)核心部位的主動(dòng)活動(dòng)與四肢相比，相對(duì)較少；核心部位肌群的運(yùn)動(dòng)與四肢大關(guān)節(jié)屈伸相比不顯露，易被忽視；(3)由于許多患兒穿衣較多或者穿衣較寬松，肌肉功能的喪失及軀干和骨盆肌肉的代償性活動(dòng)不易在訓(xùn)練中被觀察到；(4)腦癱患兒獲得正常運(yùn)動(dòng)模式的關(guān)鍵應(yīng)該是軀干的選擇性活動(dòng)，治療中也應(yīng)該引起重視，而一直以來(lái)卻未受到重視。

“核心穩(wěn)定性”雖然最早應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，卻并沒(méi)有在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)取得應(yīng)有的成果，關(guān)于核心穩(wěn)定性的訓(xùn)練方法也并未系統(tǒng)成熟[6]。如今，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練被世界很多學(xué)者所重視，作為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練領(lǐng)域的新熱點(diǎn)展現(xiàn)，核心訓(xùn)練的技巧和方式也得到創(chuàng)新。由于訓(xùn)練理念的創(chuàng)新，很多特別的技巧和方式也相繼在部分西方國(guó)家開(kāi)展，主要有兩類：不需要器械輔助的練習(xí)；借助器械的練習(xí)：懸吊訓(xùn)練、平衡板、健身球、蹦床等[7]。其宗旨是為訓(xùn)練提供一個(gè)不穩(wěn)定的支持面，在平衡與協(xié)調(diào)的調(diào)節(jié)反應(yīng)中使核心肌群更加全面地參與，使運(yùn)動(dòng)感覺(jué)器官在不穩(wěn)定的狀態(tài)下得到引發(fā)，使核心肌力及核心肌群穩(wěn)定性得到增加[8]。

核心肌群可以通過(guò)核心力量訓(xùn)練產(chǎn)生影響，通過(guò)訓(xùn)練深層穩(wěn)定肌肌力使核心區(qū)穩(wěn)定性得到提高。隨著時(shí)間的推移，核心穩(wěn)定性的定義也有所不同，其中一個(gè)定義為：反復(fù)的訓(xùn)練可以使肌肉運(yùn)動(dòng)活躍，從而確保脊柱的穩(wěn)定性[9]。研究表明，在非穩(wěn)定狀態(tài)下，人體的控制能力可以通過(guò)核心穩(wěn)定性訓(xùn)練提高，能夠更好地訓(xùn)練核心肌群，各肌群間的協(xié)調(diào)性也能得到提高，運(yùn)動(dòng)相關(guān)的協(xié)調(diào)性和平衡性得到改善[10]。

本研究結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練3個(gè)月后，兩組患兒PDMS FM評(píng)分及WeeFIM評(píng)分與治療前變化相比明顯。對(duì)照組PDMS FM項(xiàng)目改變多為較易完成項(xiàng)目，觀察組多為常維持一定時(shí)間姿勢(shì)的不易完成項(xiàng)目。經(jīng)過(guò)1個(gè)療程的治療，觀察組與對(duì)照組相比，在PDMS FM評(píng)分及WeeFIM評(píng)分獲取的參數(shù)，有更加明顯的提高。WeeFIM改變較PDMS FM大，對(duì)比組獲得功能不等于能將功能轉(zhuǎn)化于日常生活中，觀察組不僅WeeFIM得分項(xiàng)目增加，對(duì)已獲得功能WeeFIM分值也增加。

腦癱患兒頭頸上下肢與核心的穩(wěn)定存在必然聯(lián)系，頭頸上下肢順利完成基本動(dòng)作要依靠核心的穩(wěn)定；而核心穩(wěn)定的基礎(chǔ)就是指上下肢及頭頸肌力及肌張力的正常。作為肢體運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，核心肌群多為固定肌及協(xié)調(diào)肌維持一定穩(wěn)定性，使操作更有序、省力地完成。核心的穩(wěn)定可以幫助頭頸四肢完成動(dòng)作。所以應(yīng)把基礎(chǔ)訓(xùn)練放在提高核心肌群肌力訓(xùn)練上，在基礎(chǔ)扎實(shí)以后，自然易于進(jìn)行功能性訓(xùn)練。

腦癱患兒上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)上肢伸展能力是完成精細(xì)運(yùn)動(dòng)第二步，只有完成伸展后，上肢才能進(jìn)行接觸、操作及釋放等一系列后續(xù)動(dòng)作。上肢伸展的前提是運(yùn)動(dòng)支點(diǎn)，即軀干穩(wěn)定，核心穩(wěn)定性改善可以增加上肢運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性，促進(jìn)上肢伸展范圍。從而改善腦癱患兒上肢精細(xì)功能，提高患兒日常生活能力，更好的促進(jìn)腦癱患兒的康復(fù)。

與常規(guī)腦癱康復(fù)訓(xùn)練相比，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)：(1)訓(xùn)練以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，使患兒主動(dòng)運(yùn)動(dòng)不足現(xiàn)象得到避免；(2)與近人體自然運(yùn)動(dòng)更接近，使片面的肌力訓(xùn)練得到避免，避免肌力不平衡的造成[11]；(3)為訓(xùn)練提供一個(gè)不穩(wěn)定的支持面，在平衡與協(xié)調(diào)的調(diào)節(jié)反應(yīng)中軀干的表層運(yùn)動(dòng)肌和深層穩(wěn)定肌能更加全面地參與；(4)有如開(kāi)鏈、閉鏈的多樣訓(xùn)練方式，其中閉鏈運(yùn)動(dòng)較多。

腦癱患兒通過(guò)核心穩(wěn)定性訓(xùn)練也可提高核心肌群的力量及穩(wěn)定性，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合這一康復(fù)治療模式，對(duì)于痙攣型腦癱患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能與日常生活活動(dòng)能力的改善比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練模式更加有利。

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(收稿日期：2014-03-07)