兒童癲癇對認(rèn)知功能的影響

谷紅麗

（1.赤峰學(xué)院 醫(yī)學(xué)院；2.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

兒童癲癇對認(rèn)知功能的影響

谷紅麗1,2

（1.赤峰學(xué)院 醫(yī)學(xué)院；2.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

目的：探討癲癇發(fā)作類型，發(fā)作年齡、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間，癲癇病程，不同癲癇病灶，臨床下癇樣放電及癲癇的病因?qū)W對兒童認(rèn)知功能的影響并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn).結(jié)論：兒童期是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育趨于成熟的時(shí)期，兒童易患癲癇和伴發(fā)認(rèn)知功能障礙，癥狀較成人更為復(fù)雜.認(rèn)知功能障礙能夠嚴(yán)重影響患者以后的學(xué)習(xí)和生活，因此，對此方面研究顯得比癲癇本身更重要，癲癇患兒治療的目的不能僅限于控制發(fā)作，改善認(rèn)知功能不可忽視，充分認(rèn)識和科學(xué)合理地解決癲癇患兒認(rèn)知功能障礙，是擺在臨床醫(yī)師面前的很現(xiàn)實(shí)課題，對癲癇患兒生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響.

兒童；癲癇；認(rèn)知功能

癲癇（epilepsy）是一類具有不同病因基礎(chǔ)的慢性腦功能障礙性疾病.兒童時(shí)期是癲癇的高發(fā)階段.除癲癇發(fā)作外，還會對腦的其它功能產(chǎn)生不良影響.2005年國際抗癲癇聯(lián)盟對癲癇定義作了修訂，推薦定義為：癲癇是一種腦部疾患，其特點(diǎn)是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的腦部持久性改變，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)以及社會學(xué)等方面的后果.至此對癲癇患者軀體、認(rèn)知、精神心理和社會功能等癲癇伴隨狀態(tài)的評估正式成為癲癇診斷中必需考量的內(nèi)容..影響癲癇兒童認(rèn)知功能的因素很多，包括發(fā)作類型、發(fā)病年齡、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重性、病灶部位、病程、癲癇樣放電、癲癇病因等.本文僅就上述幾方面內(nèi)容進(jìn)行綜述.

1 癲癇發(fā)作類型對認(rèn)知功能的影響

不同的癲癇發(fā)作類型對認(rèn)知功能的影響差別甚大. Bhise等[1]發(fā)現(xiàn)，與正常兒童比較，部分性及全面性發(fā)作癲癇患兒視覺運(yùn)動速度、注意力均明顯受損；同時(shí)發(fā)現(xiàn)與部分性發(fā)作癲癇患兒比較，全面性癲癇發(fā)作患兒在短期言語記憶力方面受損明顯.張渺等[2]抽取60例全面性發(fā)作和部分性發(fā)作癲癇患者測定事件相關(guān)電位P300，發(fā)現(xiàn)前者較后者P300潛伏期延長，說明全面性發(fā)作較部分性發(fā)作者的神經(jīng)電活動反應(yīng)速度慢.Jones等[3]在2年隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜部分性發(fā)作及失神發(fā)作兒童閱讀成績低于正常水平，數(shù)學(xué)成績未見明顯影響.全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作兒童認(rèn)知功能損傷主要表現(xiàn)在言語功能、口頭與非口頭注意力和即刻回憶能力缺陷，此類型易轉(zhuǎn)變成對大腦有嚴(yán)重?fù)p傷的癲癇持續(xù)狀態(tài)，造成患兒認(rèn)知功能全面下降.以往研究認(rèn)為，青少年肌陣攣的功能磁共振成像（functionmagneticresonanceimaging，fMRI）可顯示功能結(jié)構(gòu)改變，神經(jīng)心理學(xué)主要表現(xiàn)為額葉相關(guān)功能障礙.但Roebling等[4]僅發(fā)現(xiàn)青少年肌陣攣癲癇患者語言流暢性表現(xiàn)較差，與記憶功能相關(guān)的fMRI檢查結(jié)果與正常人無明顯差異，分析原因可能與遺傳特異性體質(zhì)有關(guān).近年研究發(fā)現(xiàn)，部分BECT患兒智力下降、言語智商受損明顯，即使智力正常的伴有中央顳區(qū)棘波的兒童良性癲癇（benignchildhoodepilepsywithcentro-temporalspikes，BECT）也可以伴有神經(jīng)心理缺陷，表現(xiàn)在語言功能、視覺運(yùn)動、閱讀能力、表達(dá)性詞匯及注意力受損，部分BECT患兒還存在構(gòu)音清晰度下降.

繼發(fā)于遺傳代謝性或神經(jīng)變性性疾病的癲癇綜合征患者有著較明顯的認(rèn)知功能損害.Lennox-Gastaut綜合征、Dravet綜合征、Ohtahara綜合征和West綜合征等往往伴有較嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙.Seri等[5]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的棘慢波放電干擾大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的功能，致使慢波睡眠中伴隨持續(xù)棘慢復(fù)合波的癲癇（epilepsywithcontinuousspikes andwavesduringslowwavesleep，CSWS）患兒在感覺、運(yùn)動、行為及認(rèn)知功能各方面嚴(yán)重受損.獲得性癲癇失語（Landau-Kleffner綜合征）具有慢波睡眠中棘慢波放電活躍的特點(diǎn)，因此有研究者認(rèn)為它是CSWS相關(guān)性腦病的變異型，多數(shù)患者表現(xiàn)為持續(xù)性已獲得的語言功能喪失及不同程度的行為異常.

2 發(fā)病年齡對癲癇兒童認(rèn)知功能的影響

兒童時(shí)期是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育逐漸趨于成熟階段，大腦的興奮與抑制機(jī)制尚未充分建立，癲癇的異常放電作用于大腦，引起神經(jīng)元凋亡和變性，影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，從而引起認(rèn)知功能障礙.許多研究表明，癲癇患者的起病年齡與其認(rèn)知損害程度呈負(fù)相關(guān)，即起病年齡越小對其認(rèn)知功能損害就越大，尤其反映在記憶力、注意力缺陷障礙及精神運(yùn)動速度等方面[3].Vendrame等[6]研究發(fā)現(xiàn)，<3歲的癲癇患兒中，年齡越小，神經(jīng)心理測試結(jié)果越差，合并痙攣的嬰幼兒表現(xiàn)更差.起病年齡對記憶力和執(zhí)行功能的影響較發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間更有意義.有研究表明，癲癇起病年齡是認(rèn)知障礙的獨(dú)立相關(guān)因素.處于發(fā)育時(shí)期的嬰幼兒，一方面大腦驚厥易感性高，發(fā)熱等誘因易致驚厥發(fā)生；另一方面正值大腦快速發(fā)育成熟階段，有很強(qiáng)的代償性和可塑性，利于認(rèn)知功能的恢復(fù).傳統(tǒng)理論認(rèn)為，右利手者語言功能主要集中在左側(cè)大腦半球，癲癇患者因?yàn)槟X損傷往往伴有腦功能區(qū)的移位或重組，發(fā)病年齡越早，語言功能優(yōu)勢區(qū)向雙側(cè)或向右轉(zhuǎn)移越多.Liegeois等[7]研究了一組頑固性癲癇患兒，他們具有早期左側(cè)腦半球病變，fMRI檢查發(fā)現(xiàn)病損灶周圍功能被激活，優(yōu)勢語言功能轉(zhuǎn)移到對側(cè)半球.

3 癲癇發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間對認(rèn)知功能的影響

癲癇發(fā)作頻率越高，神經(jīng)心理學(xué)異常的可能性就越大.有研究者對癲癇發(fā)作次數(shù)>50次/月和<10次/月的癲癇患者進(jìn)行了智商測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者智商在正常范圍，而前者智商明顯降低.癲癇發(fā)作頻繁會影響記憶產(chǎn)生過程的兩個(gè)階段，即信息編碼以及信息儲存過程.Kanemura等發(fā)現(xiàn)，BECT的患兒額葉體積有變化，且其變化與發(fā)作頻率相關(guān)，表明癲癇發(fā)作可干擾額葉體積增長，從而影響認(rèn)知水平.盡管從理論上推斷，癲癇發(fā)作頻率對認(rèn)知功能有影響，但由于采用的研究方法不同，這方面的結(jié)果并未達(dá)成一致，一部分研究顯示發(fā)作頻率與認(rèn)知功能無明顯相關(guān)性[6].

癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間與認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)，這可能與長時(shí)間持續(xù)神經(jīng)元異常放電導(dǎo)致腦代謝嚴(yán)重紊亂，更易使神經(jīng)元細(xì)胞受損有關(guān).癲癇持續(xù)時(shí)間與前額及病變同側(cè)海馬旁回的大腦皮質(zhì)厚度有關(guān).當(dāng)癲癇發(fā)作呈持續(xù)狀態(tài)，對認(rèn)知的影響較大，甚至可能是不可逆的.驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)可引起代謝活躍的海馬腦區(qū)發(fā)生缺氧缺血性損傷；而那些非驚厥性持續(xù)狀態(tài)，包括失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)對認(rèn)知功能的影響亦是引起遠(yuǎn)期認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素.癲癇持續(xù)狀態(tài)持續(xù)30~40min就能引起神經(jīng)元死亡和認(rèn)知功能損害，且神經(jīng)元損害程度與癲癇持續(xù)時(shí)間長短密切相關(guān)[8]，其相關(guān)性大于發(fā)作頻率.

4 癲癇病程對認(rèn)知功能的影響

癲癇是一種慢性、反復(fù)發(fā)作性疾病，癲癇發(fā)作可導(dǎo)致積累性神經(jīng)損傷，也可以改變復(fù)雜皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)中神經(jīng)元之間的聯(lián)系模式，長期的癲癇病程可導(dǎo)致大腦神經(jīng)元缺失，甚至影像學(xué)表現(xiàn)出形態(tài)學(xué)改變.癲癇病程越長，對腦組織的損害越大，則認(rèn)知功能越差.Jokeit和Ebner[9]報(bào)道，癲癇病程是預(yù)測認(rèn)知功能下降的重要因素.有研究發(fā)現(xiàn)，顳葉癲癇患者，其海馬結(jié)構(gòu)異常、硬化或萎縮及其程度以及腦白質(zhì)的體積與癲癇病程長短密切相關(guān)，而這些部位是影響記憶等認(rèn)知功能形成的重要基礎(chǔ).病程對認(rèn)知功能的損害尤其體現(xiàn)在言語記憶及情景記憶方面.國內(nèi)有研究顯示，癲癇病程與聽覺詞語測驗(yàn)中的短時(shí)延遲記憶及言語流暢性測驗(yàn)的正確數(shù)呈負(fù)相關(guān)

一般認(rèn)為癲癇發(fā)作之前或者同時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)行為問題，但是對癲癇發(fā)作與認(rèn)知障礙產(chǎn)生的先后順序目前還存在較大爭議.BECT患兒隨著病程延長及病情加重慢慢出現(xiàn)神經(jīng)心理功能異常.但目前的研究認(rèn)為，癲癇患兒認(rèn)知功能障礙的發(fā)生早于癲癇發(fā)作，尤其是癥狀性癲癇.CSWS患者在被發(fā)現(xiàn)前就伴有神經(jīng)心理功能的異常.Glauser等[10]研究發(fā)現(xiàn)，新診斷失神發(fā)作癲癇中接近三分之一的患兒有注意力不集中、執(zhí)行能力差的表現(xiàn)，這些認(rèn)知功能障礙甚至延續(xù)到藥物能較好控制癲癇發(fā)作之后.

5 不同癲癇病灶所致認(rèn)知障礙特點(diǎn)

致癇病灶可導(dǎo)致腦結(jié)構(gòu)和功能持久性損傷，其部位不同所造成的認(rèn)知功能障礙程度和特點(diǎn)也各異.通過腦功能影像技術(shù)如發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（emissioncomputed tomography，ECT）發(fā)現(xiàn)，左半球癲癇灶與語言學(xué)習(xí)、語言記憶和信息處理受損有關(guān)；右半球癲癇灶影響視-空間測試，與注意力和言語異常有關(guān).全面性發(fā)作患者注意力缺陷和一般活動受損可能與下丘腦系統(tǒng)的非特異性影響有關(guān).

顳葉癲癇是成人常見類型，而兒童多以額葉癲癇為主，頂葉及枕葉癲癇相對少見.顳葉癲癇主要表現(xiàn)為記憶缺陷，右顳葉癲癇視-空間記憶常受累，左顳葉癲癇則存在詞記憶能力下降.由于額葉功能的多樣性和復(fù)雜性，額葉癲癇相關(guān)神經(jīng)心理學(xué)損害的表現(xiàn)也多種多樣，一般多以前額葉功能損害為主.Cahn-Weiner等[11]發(fā)現(xiàn)，額葉及顳葉癲癇患者記憶力均有不足，同時(shí)顳葉癲癇存在注意力障礙，額葉癲癇則存在言語功能障礙，但日常生活執(zhí)行力均正常.Farrant等[12]研究顯示，額葉癲癇患者幽默贊賞與情感表達(dá)能力受損，存在社會認(rèn)知障礙；頂、枕葉癲癇與其它頂、枕葉疾患所致認(rèn)知損害一致，頂葉癲癇可導(dǎo)致視覺相關(guān)性失認(rèn)、忽視、視覺空間及結(jié)構(gòu)障礙、言語功能障礙；枕葉癲癇主要表現(xiàn)為注意力、記憶力下降.特發(fā)性枕葉癲癇患者神經(jīng)心理學(xué)損害特點(diǎn)缺乏特異性，良性枕葉癲癇早發(fā)型預(yù)后良好，多數(shù)在13~19歲之前停止發(fā)作，不伴認(rèn)知及智力障礙；晚發(fā)型枕葉癲癇預(yù)后尚有爭議，近年報(bào)道認(rèn)為晚發(fā)型除少數(shù)患者抗癲癇藥物難以控制外，還可能存在認(rèn)知功能障礙及學(xué)習(xí)困難，提示本型預(yù)后不樂觀，尤其是那些腦電圖顯示枕部持續(xù)性放電的患者.

6 臨床下癇樣放電對認(rèn)知功能的影響

臨床下癲癇樣放電（subclicinalepileptiformdischarges，SED）或稱作亞臨床型發(fā)作指的是肉眼無法觀察到的癲癇發(fā)作，僅腦電圖檢查可見癲癇樣放電.亞臨床型發(fā)作容易被臨床醫(yī)生忽視，但同樣可以導(dǎo)致認(rèn)知障礙，尤其是全導(dǎo)爆發(fā)的癇樣放電可以對認(rèn)知功能造成短暫或持久的負(fù)面影響.近年的研究顯示：SED對癲癇患兒簡單運(yùn)動智力活動影響很小，對高級神經(jīng)皮質(zhì)功能活動影響較大，任務(wù)越復(fù)雜認(rèn)知損害越明顯[13].癲癇患者間歇期，無明顯臨床發(fā)作癥狀的癇樣放電發(fā)生率較高，這種癲癇樣腦電活動可使50%以上癲癇患者存在短暫性認(rèn)知功能損害（transientcognitiveimpaiment），并成為日后癲癇復(fù)發(fā)的高危因素.如果SED持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)年之久，則易導(dǎo)致不可逆性認(rèn)知功能損害.非癲癇患者也可能存在SED，其發(fā)生率非常低，是否伴有短暫性認(rèn)知功能損害目前尚有爭議，極少數(shù)人在后期隨訪中出現(xiàn)了癲癇發(fā)作.BECT患兒清醒和缺乏睡眠時(shí)容易產(chǎn)生癲癇樣放電，快速動眼睡眠期則可以抑制癲癇樣放電.部分學(xué)者提出，隨著腦功能正常化，BECT患兒神經(jīng)心理功能會慢慢改善.

7 癲癇病因?qū)W對認(rèn)知功能的影響

癲癇源于使腦組織興奮性增高的任何病因.其認(rèn)知功能障礙可以分為階段性和持續(xù)性，前者有治療的可能性，呈現(xiàn)可逆性的趨勢；后者往往比較嚴(yán)重，由腦的器質(zhì)性損害和結(jié)構(gòu)異常引起.Kumar等[14]研究發(fā)現(xiàn)，0~10歲癲癇患兒病因以圍生期損傷、腦發(fā)育不良、顱內(nèi)感染最為多見，11~20歲癲癇患兒則以顱內(nèi)感染、腦外傷、腦血管病（主要為腦血管瘤和腦血管畸形）多見.這些大腦發(fā)育不良及外傷等常見病因本身就可能產(chǎn)生不同程度的認(rèn)知損傷.Mazzini等對頭部外傷或腦卒中患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，143例患者中僅19%出現(xiàn)癲癇發(fā)作，但無癲癇發(fā)作的患者亦出現(xiàn)明顯的空間記憶力、探索性記憶力、注意力和語言能力障礙，與伴發(fā)癲癇發(fā)作的患者相比，二者的嚴(yán)重程度無明顯差異，提示腦損傷本身也會引起認(rèn)知功能的障礙.Riley等[15]通過彌散張量成像研究發(fā)現(xiàn)，顳葉癲癇患兒往往伴有腦白質(zhì)異常，而這類異常與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān).此外，反復(fù)或長時(shí)間癲癇發(fā)作可致缺氧、乳酸酸中毒及神經(jīng)遞質(zhì)過度興奮，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)長期處在異常生理狀態(tài)下，影響腦的功能發(fā)育并由此間接加重認(rèn)知功能損害，形成累積效應(yīng).

8 結(jié)語

癲癇是多病因造成的慢性腦部疾病，以腦部神經(jīng)元超同步化放電導(dǎo)致突然、反復(fù)和短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征.認(rèn)知功能由感知覺、思維、注意和記憶活動所組成.癲癇的核心癥狀雖然是癇性發(fā)作，但往往伴有記憶、學(xué)習(xí)、行為等認(rèn)知功能障礙.兒童期是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育逐漸趨于成熟的時(shí)期，由于大腦興奮性和抑制性機(jī)制在未成熟大腦中遠(yuǎn)未達(dá)到平衡，兒童易患癲癇和伴發(fā)認(rèn)知功能障礙，其癥狀較比成人也更為復(fù)雜，包括語言遲滯、行為障礙和學(xué)習(xí)能力下降等.認(rèn)知功能障礙能夠嚴(yán)重影響患者以后的學(xué)習(xí)和生活，因此對此方面的研究有時(shí)顯得比癲癇本身更為重要.癲癇患者治療的目標(biāo)不能僅局限于控制發(fā)作，改善和提高認(rèn)知功能同樣不可忽視.充分認(rèn)識和科學(xué)合理地解決癲癇患兒認(rèn)知功能障礙，是擺在臨床醫(yī)師面前很現(xiàn)實(shí)的課題，將對癲癇患兒一生的生活質(zhì)量產(chǎn)生重要影響.

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1673-260X（2014）11-0137-03