小切口單側半椎板切除入路在脊髓腫瘤手術治療中的應用效果觀察

楊志剛,楊成蓉,蔡聯軍

(雅安市人民醫院神經外科,四川 雅安 625000)

脊髓腫瘤指以椎管內神經組織為來源的腫瘤，是臨床常見的腫瘤類型[1]。文獻報道，雖然脊髓腫瘤發病率較低，但其可對脊髓正常組織形成壓迫，尤其是較長時間的壓迫會導致患者感覺、運動等功能障礙，嚴重者可致殘[2]。手術療法是治療脊髓腫瘤的唯一有效手段，以往較常見手術方式為全椎板入路術式，研究報道其可較全面切除腫瘤組織，而且手術視野開闊，便于操作[3]。但隨著臨床的廣泛應用，其缺點也日益顯露，主要為對脊柱結構破壞較大，影響脊柱穩定性，容易造成患者脊柱畸形等。有研究認為,小切口單側半椎板切除入路對患者局部創傷程度輕，可較大限度地保持患者脊柱的穩定性[4]。本研究對小切口單側半椎板切除入路在脊髓腫瘤手術治療中的應用效果進行了觀察分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2003年1月至2013年6月雅安市人民醫院神經外科收治的脊髓腫瘤患者100例，將患者按隨機數字表法分為兩組。小切口單側半椎板切除入路組(小切口單側組)患者50例，男32例、女18例，年齡33～67(44.6±9.3)歲；病程8～14(10.3±0.6)個月；腫瘤位置：頸段15例，胸段19例，腰段10例，骶段6例；腫瘤類型：神經鞘瘤33例，脊膜瘤12例，其他類型5例。傳統全椎板入路組(傳統全椎板組)患者50例，男34例、女16例，年齡38～69(47.3±8.2)歲；病程8～13(11.4±0.7)個月；腫瘤位置：頸段14例，胸段20例，腰段11例，骶段5例；腫瘤類型：神經鞘瘤34例，脊膜瘤10例，其他類型6例。兩組在性別、年齡、病程、腫瘤位置和腫瘤類型等組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準 納入標準：①術前經MRI增強掃描檢查，術后常規病理檢查，并結合患者臨床表現明確診斷為脊髓腫瘤者；②擬行手術治療者。排除標準：①脊柱結構已遭受腫瘤破壞者；②臨床資料收集不完整者。

1.3手術方法 小切口單側組患者采用小切口單側半椎板切除入路術式進行治療：術前在X線輔助下對病變對應節段的椎板進行定位；全身麻醉完畢后予患者側臥體位，腫瘤所在側在上；以定位點為中心，依據腫瘤大小取相應長度的正中縱行切口，分離至棘上韌帶處；在腫瘤側骨膜下將椎旁肌分離，使椎板暴露在視野；依據腫瘤大小確定需要切除的椎板數量，椎板切除遵循外側保留小關節突，內側至棘突基底處，保留棘上、棘間韌帶原則；椎板切除器械選擇咬骨鉗或磨鉆；咬除黃韌帶，使硬脊膜暴露。在接近腫瘤表面處切開硬脊膜，然后切開腫瘤包膜行囊內部分切除，再將腫瘤包膜與脊髓或神經根的粘連分離開；將腫瘤的供血血管電凝處理，隨后切除腫瘤，充分止血；最后將硬脊膜椎旁肌肉與棘間韌帶縫合，嚴密縫合筋膜。傳統全椎板組患者采用傳統全椎板入路術式治療。

1.4觀察指標 ①腫瘤切除情況分為三級(完全切除、部分切除和未切除)，分級標準參照第24屆全國脊柱脊髓學術會議提出的標準[4]；②術后神經功能情況分為五級，Ⅰ級患者活動正常，Ⅱ級患者的遠端關節能活動，Ⅲ級患者四肢可完成上舉、屈伸動作，Ⅳ級患者只能在床上屈伸肢體，Ⅴ級患者四肢完全不能活動；③最早下床時間(d)、住院時間(d)及術后并發癥發生情況，常見并發癥有脊柱受壓和周圍組織壞死。

2 結 果

2.1兩組患者腫瘤切除及術后神經功能情況比較 小切口單側組手術腫瘤切除情況，術后神經功能情況顯著優于傳統全椎板組，差異有統計學意義(Z=8.18,11.26,P<0.05)(表1)。

表1 兩組脊髓腫瘤患者腫瘤切除及術后神經功能情況比較 [例(%)]

2.2兩組患者最早下床時間、住院時間及并發癥發生率比較 小切口單側組最早下床時間、住院時間均顯著短于傳統全椎板組；并發癥發生率顯著低于傳統全椎板組(表2)，其中小切口單側組脊柱畸形2例，椎管狹窄2例，傳統全椎板組脊柱畸形6例，椎體滑脫3例，椎管狹窄4例(表2)。

表2 兩組脊髓腫瘤患者術后最早下床時間、住院時間及并發癥發生率比較

3 討 論

脊柱腫瘤是脊柱外科較特殊的一種疾病，包括上位、中下位頸段，胸段及腰骶段腫瘤，病理來源以神經鞘瘤居多，約占49%。有研究報道其雖然發病率低于脊柱創傷、脊柱退行性疾病，但其長期存在會壓迫局部神經組織，最終引起患者神經功能障礙，如根性疼痛、感覺及運動功能障礙、大小便功能障礙等，對患者日常生活及工作可造成較大干擾[5]。部分病情較嚴重者可因此而致殘，因而同樣需要臨床高度重視。手術療法是脊柱腫瘤首選的治療手段，其中全椎板入路是應用較普及的一種術式，文獻報道其具有手術野清晰、處理病變徹底、暴露充分等優點[6]，但亦有部分學者指出其術后脊柱畸形及不穩定等并發癥的發生率較高，原因是該術式需要切除棘突，棘上、棘間韌帶及關節突關節等，對患者脊柱結構造成較大的損傷[7]。有研究還指出采用該術式治療的患者，其術后臥床及外固定時間較長，患者恢復較慢，容易發生各種并發癥(如壓瘡等)增加了患者及其家屬的精神、經濟負擔[8]。小切口單側半椎板切除入路是近年來出現的一種新術式，研究報道其手術創傷較小，而且不必切除棘上、棘間韌帶，同時還保留了關節突[9-10]。按照脊柱穩定性的三柱理論，該術式對脊柱后柱幾乎無損傷，因而有助于維持患者術后脊柱的穩定性，減少了患者脊柱畸形等并發癥的發生[11-12]。本研究結果顯示，小切口單側組手術腫瘤切除情況，術后神經功能情況顯著優于傳統全椎板組；而最早下床時間、住院時間均顯著短于傳統全椎板組；并發癥發生率顯著低于傳統全椎板組，表明小切口單側半椎板切除入路的手術效果優于傳統全椎板入路術式，而且對患者創傷小，患者術后恢復較快，并發癥發生少。李進等[13]的研究認為全椎板入路術式除了對脊柱結構有較大損傷外，還一定程度地破壞了脊髓周圍的血液供應，導致患者術后脊髓功能恢復較差，而單側半椎板切除入路術式可使椎體后部的結構較大程度地保持完整，有助于術后脊柱穩定性的維持。李進等[13]的研究也指出小切口單側半椎板切除入路術式僅切除了大小在1.5 cm左右的病變側椎板，而對側椎板及其附著肌肉則保持完好，完全對脊柱穩定性無影響。該作者還指出采用該術式治療患者術后早期(3 d左右)即可下床活動，對患者影響程度較輕，各種并發癥發生較少。

綜上所述，本研究結果顯示小切口單側半椎板切除入路術式手術效果優于傳統全椎板入路術式，而且對患者創傷小，患者術后恢復較快，并發癥發生少。值得臨床進一步推廣應用。

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