Narcotrend指導下右美托咪定在老年患者下肢手術中的應用

盧增停 何綺桃 楊綱華 馬鈞陽 曾麗蓉 林靄婷

鹽酸右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一種新型高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，其主要作用包括鎮靜、鎮痛、抗焦慮以及抑制交感神經興奮。由于DEX具有良好的鎮靜、覺醒作用，同時具有一定的鎮痛作用，對呼吸影響輕微［1，2］，不良反應少，特別適用于老年患者椎管內麻醉的術中鎮靜，臨床上已有報道DEX在老年患者椎管內麻醉中的應用［3－5］。由德國Hannover大學醫學院研制開發的新型麻醉/腦電意識監測系統Narcotrend［6］應用Kugler多參數統計分析方法，將腦電圖(EEG)分為6級15亞級(Narcotrend分級，NTS)，其中A級表示清醒狀態;B級表示鎮靜狀態(0級、1級、2級);C級表示淺麻醉狀態(0級、1級、2級);D級表示常規普通麻醉狀態(0級、1級、2級);E級表示深度麻醉狀態(0級、1級、2級);F級表示腦電活動的消失(出現腦電圖的等電位和爆發性抑制)(0級、1級)，從而顯示麻醉深度，并形成從100(清醒)到0(腦電靜止)的無量綱麻醉趨勢指數(Narcotrend index，NTI)。本研究擬探討以Narcotrend實時監測數據評價鎮靜深度，指導DEX用于老年患者下肢手術鎮靜的效果，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期腰-硬聯合麻醉下行骨科下肢手術100例，ASAⅡ或Ⅲ級，男74例，女26例;年齡61～82歲，平均年齡76歲;體重40～81 kg。其中人工股骨頭置換術58例，股骨干骨折內固定術30例，脛腓骨骨折內固定術12例。手術時間約2 h。其中合并高血壓41例，冠心病12例，糖尿病28例，陳舊性心肌梗死3例，肺氣腫肺心病2例，合并兩種或兩種以上疾病23例。心電圖(ECG)示心肌缺血改變、房性早搏、房顫、室性早搏28例。排除Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、病竇綜合征、竇性心動過緩［心率(HR)＜55次/min］、未控制的高血壓、術前應用α2AR激動藥、長期使用大劑量鎮靜劑、老年癡呆、患有精神疾病以及椎管內麻醉禁忌者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準并獲得患者及其家屬知情同意。將患者按隨機數字表法分為Narco-trend組和對照組，每組50例。2組性別比、年齡、體重、麻醉平面、手術種類及時間、出血量、輸液量及應用血管活性藥物方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 患者術前禁食6～8 h，無術前用藥，入室后建立上肢靜脈通道，輸注復方氯化鈉注射液3～5 ml/kg。去脂紗布沾酒精清潔患者額部近發際皮膚，磨砂膏打磨3～5次，清潔干燥后以導電糊涂布Narcotrend電極中心，然后將電極置于推薦位置并與Narcotrend麻醉/腦電意識深度監測儀連接。Narcotrend采用單通道監測，電極阻抗小于6 kΩ，a、b及R電極之間阻抗差值小于3.5 kΩ。連續監測ECG、HR、NIBP、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)及NTI值。開放右頸內靜脈輸注負荷劑量6%羥乙基淀粉130/0.4(萬汶)200～300 ml，監測中心靜脈壓，橈動脈穿刺監測動脈壓。鼻導管吸氧2～3 L/min。2組均采用腰-硬聯合麻醉，穿刺點為L3～4，腰麻用藥為0.75%羅哌卡因+腦脊液0.5 ml，注藥時間為30 s。藥物劑量:60～69歲，0.75%羅哌卡因1.5 ml;70 ～79 歲，0.75%羅哌卡因1.2 ml;80 ～89 歲，0.75% 羅哌卡因 1.0 ml。調節平面為T10感覺平面左右，麻醉平面不足時硬膜外給予2%利多卡因3～5 ml。腰-硬聯合麻醉效果確切后，經靜脈持續輸注濃度4 μg/ml DEX 負荷量0.5 μg/kg，10 min 輸完，繼以 0.5 μg·kg－1·h－1，泵入維持至術畢。Narcotrend組以NTI值75～85為目標調節泵速，對照組將Narcotrend監測儀顯示屏幕以黑布遮蓋，以鎮靜/警覺(OAA/S)評分3～4級為目標值調節泵速。術中異常情況處理:MAP低于基礎值1/3或SBP＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，靜脈注射麻黃堿5～10 mg或間羥胺 0.3～0.5 mg;MAP高于基礎值20%或SBP＞180 mm Hg，靜脈注射烏拉地爾10 mg直至血壓降至術前水平;HR＜50次/min，靜脈注射阿托品 0.3～0.5 mg，直至 HR ＞60 次/min;HR ＞120次/min，靜脈間斷分次給予艾司洛爾20 mg直至HR＜100次/min;若出現呼吸抑制(RR＜8次/min或SpO2＜90%)，則面罩加壓輔助呼吸。

1.3 監測指標 (1)記錄給予DEX即時(T0)、給藥后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)及術畢時(T5)的 MAP、HR、RR、SpO2、NTI值及鎮靜/警覺(OAA/S)評分。OAA/S評分標準:5分指對正常語調的呼名反應迅速;4分指對正常語調的呼名反應遲鈍;3級指入睡或僅對大聲或反復呼名有反應;2分指僅對輕推或輕拍有反應;1分指僅對擠壓三角肌有反應;0分指對擠壓三角肌無反應。(2)記錄心動過緩、低血壓的發生率(HR＜50次/min定義為心動過緩，血壓低于基礎值30%或SBP＜90 mm Hg定義為低血壓)。記錄低氧合事件(SpO2＜90%)、呼吸抑制(呼吸頻率＜8次/min或SpO2＜90%)等不良事件的發生率。(3)術后隨訪24 h記錄患者用藥后至手術結束前對有關操作的遺忘程度，Ⅰ級:對器械操作聲、醫務人員對話或手術不適感等能正確回憶為無遺忘;Ⅱ級:經提示能部分回憶為不完全遺忘;Ⅲ級:經提示也不能回憶為完全遺忘［7］。

1.4 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以表示，采用配對t檢驗，組內各參數不同時點之間比較采用重復測量資料的方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 與T0比較，2組 NTI、MAP T1～T5時均明顯降低(P＜0.01);2組比較，各時點MAP差異均無統計學意義(P＞0.05)，DEX組NTI T2～T5時高于對照組(P＜0.05)。與T0比較，2組OAA/S T1時均降低(P＜0.05)，T2～T5時明顯降低(P＜0.01)，2 組比較，各時點OAA/S差異均無統計學意義(P＞0.05)。2組患者HR、RR及SpO2組間和組內比較差異無統計學意義(P＞0.05)。2組患者術中無心動過緩發生，每組應用麻黃堿升壓4例。見表1。

表1 2組給藥后不同時點鎮靜程度、循環及呼吸參數比較n=50，±s

表1 2組給藥后不同時點鎮靜程度、循環及呼吸參數比較n=50，±s

注:與 T0 比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與對照組比較，△P ＜0.05

指標 組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 NTI DEX組 95±5 80±6# 78±6*# 76±7#△ 77±7#△ 78±7#△對照組 94±6 80±6# 72±7# 67±7# 68±7# 70±7#OAA/S DEX 組 4.5 ±0.5 4.2 ±0.6* 3.7 ±0.6# 3.4 ±0.5# 3.6 ±0.5# 4.3 ±0.5#對照組 4.5 ±0.6 4.1 ±0.5* 3.6 ±0.5# 3.4 ±0.5# 3.6 ±0.6# 4.1 ±0.6#MAP DEX組 92±12 84±12# 82±13# 81±12# 77±13# 82±12#(mm Hg) 對照組 92±13 83±14# 80±13# 79±12# 77±13# 78±11#HR DEX組 85±14 83±14 84±15 80±14 82±13 81±12(次/min) 對照組 85±14 83±15 84±15 79±14 79±14 80±14 RR DEX組 17±4 17±4 18±5 17±4 17±4 16±4(次/min) 對照組 17±4 16±4 17±6 17±4 16±4 17±3 SpO2 DEX 組 98.3 ±2.1 98.2 ±1.6 99.0 ±1.1 99.2 ±1.3 99.4 ±1.3 99.6 ±1.2(%) 對照組 98.6±1.4 98.2±1.5 99.5±1.3 99.4±0.9 99.5±1.299.2 ±0.9

2.2 術后24 h隨訪，DEX組患者對手術操作完全遺忘為72%，對照組為76%，2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

隨著社會老齡化，接受外科手術治療的老年患者逐年增加。腰-硬聯合麻醉(CSEA)是老年患者低位手術常用的麻醉方式［8］，適用于骨科下肢手術，但患者術中的清醒狀態和術中的強迫體位，均導致患者術中不適、焦慮和恐懼，因此，臨床經常輔助鎮靜或鎮痛藥物以緩解患者的緊張情緒，增加患者的舒適度。目前常用的鎮靜鎮痛藥物，如咪達唑侖、芬太尼和丙泊酚，往往會產生呼吸、循環甚至神經系統并發癥，聯合使用更會增加呼吸抑制、缺氧甚至呼吸暫停的風險［9，10］。

DEX是一種強選擇性的α2-腎上腺素能受體激動劑，鎮靜作用突出、呼吸抑制輕微。除抗交感、鎮靜、鎮痛及抗焦慮效應外，還具有血流動力學穩定、降低心肌缺血的發生率、易喚醒的優點，特別適用于老年患者椎管內麻醉的術中鎮靜［3－5］，本研究結果顯示，老年患者下肢手術應用DEX后能產生良好的鎮靜效果，NTI值、OAA/S評分降低。對心率影響較輕，血壓有所下降，但在可接受的范圍。呼吸頻率及SpO2無明顯的改變，對呼吸的影響輕微。

目前臨床上多以鎮靜/警覺(OAA/S)評分或Ramsay評分評價 DEX 鎮靜程度［3－5］，易受人為因素(判斷者)及個體差異(患者)干擾。且術中頻繁喚醒患者來判斷鎮靜程度會引發患者不安，不利于患者安靜平穩地度過手術期。曾靜賢等［11］報道 Narcotrend可反映DEX的鎮靜深度。譚瑋等［12］研究認為Narcotrend與BIS監測鎮靜深度的相關性及一致性較高，均可用于硬膜外麻醉期間DEX鎮靜水平的評價。本研究以Narcotrend實時監測數據指導DEX用于老年患者下肢手術期間鎮靜，結果顯示，Narcotrend組患者均順利到達并平穩于預期的鎮靜深度(NTI值75～85)，而相對應的鎮靜/警覺(OAA/S)評分亦處于合適的鎮靜水平(3～4分)，患者安靜入睡，達到滿意的術中鎮靜和遺忘。對照組鎮靜/警覺(OAA/S)評分也達到了預期的目標值，與Narcotrend組比較沒有差異，但其相對應的NTI值在T2～T5明顯低于Narcotrend組，表明鎮靜程度更深。其原因可能在于DEX獨特的“清醒鎮靜”機制。有研究認為DEX是通過內源性睡眠通路發揮鎮靜作用［13］，特點為患者處于正常非快速動眼睡眠狀態［14］，既安靜合作，又能隨時喚醒并且無呼吸抑制效應。譚瑋等［12］研究發現，患者DEX鎮靜深度“全麻狀態”［BIS值64～40，NTS D/E級(NI64～13)］甚至出現“爆發抑制”［BIS＜40，NTS F級(NI＜13)］的同時對呼名或輕推有反應，并表現出良好的合作。因此，僅通過鎮靜/警覺評分方法(OAA/S)或Ramsay評分方法頻繁喚醒患者來判斷DEX鎮靜深度也許并不適宜，評分合適時患者亦可能處于過深的鎮靜狀態。

綜上所述，以Narcotrend監測評價鎮靜深度指導DEX用于老年患者下肢手術期間鎮靜，安全可行，鎮靜適宜，同時減少了人為因素的干擾，避免了手術期間對患者的頻繁喚醒來判斷鎮靜深度，符合舒適醫療的原則，NTI可作為評價和指導老年患者下肢手術DEX鎮靜水平的客觀指標。

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