瘢痕子宮再次妊娠陰道試產臨床分析

張海娟 楊玉秀 張志敏 方芳

目前隨著剖宮產手術指征的放寬及剖宮產技術的日益嫻熟，剖宮產率有所上升，其中反復剖宮產率的增加是剖宮產率增加的一個重要原因。因此剖宮產術后再次足月妊娠的分娩方式成為產科亟待解決的問題，既要減少再次剖宮產對母兒的不良影響，降低剖宮產率，又要預見和避免發生子宮破裂的嚴重后果。本研究擬通過對365例瘢痕子宮再次足月妊娠經陰道試產患者的臨床資料進行分析，探討瘢痕子宮陰道分娩的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年5月在石家莊市第四醫院住院分娩的瘢痕子宮再次足月妊娠經陰道試產(VBAC)365例患者的臨床資料為試驗組，選取同期非瘢痕子宮陰道分娩(VBNC)的患者300例作為對照組。試驗組產婦年齡25～41歲、平均年齡32歲;孕次2～5次;產次1～3次;孕周37+3～41周，距上次剖宮產手術時間1年8個月～12年;患者B超測定子宮下段瘢痕厚度為0.20～0.48 cm，平均為0.33 cm。對照組均為初次產婦，年齡23～40歲，平均年齡29歲。

1.2 入選標準 試驗組:(1)最多有1次子宮下段橫切口剖宮產史，術后恢復良好;(2)上次剖宮產指征已不復存在;(3)無再次子宮損傷史;(4)此次妊娠胎位正常，無絕對頭盆不稱;(5)患者及家屬充分了解陰道試產及剖宮產的利弊，并愿意承擔陰道試產的相關風險;(6)此次妊娠無其他產科并發癥;(7)估計胎兒體重小于4 000 g。對照組:(1)初次分娩產婦;(2)胎位正常，無絕對頭盆不稱;(3)無妊娠合并癥及并發癥。

1.3 檢測指標 (1)對試驗組的陰道試產成功率進行統計，并分析陰道試產失敗的原因;(2)比較分析試驗組與對照組患者的助產率、產后出血情況、新生兒窒息率以及臨床費用。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分娩方式 試驗組365例患者成功陰道分娩301例，成功率82.47%。其中發生子宮破裂1例，子宮破裂發生率0.28%。陰道試產失敗改行剖宮產64例，其中持續性枕后(橫)位28例，胎兒窘迫17例，臨產后患者拒絕繼續試產而改行剖宮產(社會因素)8例，繼發性宮縮乏力導致滯產7例，先兆子宮破裂2例，臍帶脫垂1例，子宮破裂1例。試驗組發現先兆子宮破裂2例，占總數的3.12%，及時改行剖宮產，產婦及新生兒均無并發癥，發現子宮破裂1例，開腹修補子宮裂口，產婦恢復良好，但新生兒死亡。見表1。

2.2 剖宮產術后陰道分娩與同期非瘢痕子宮陰道分娩比較 2組分娩患者的總產稱、產后出血量、新生兒窒息率及住院總費用差異無統計學意義(P＞0.05)，試驗組的陰道助產率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 試驗組改行剖宮產原因

表2 剖宮產術后陰道分娩與非瘢痕子宮陰道分娩比較±s

表2 剖宮產術后陰道分娩與非瘢痕子宮陰道分娩比較±s

組別 總產程(h)陰道助產［例(%)］產后出血量(ml)新生兒窒息(例)新生兒體重(g)住院費用(元)試驗組(n=301)8.33 ±1.8929(9.63)259 ±42.28 0 3 350 ±278.89 4 912.9 ±478.66對照組(n=300)8.01 ±2.06 12(4) 255 ±46.25 0 3 320 ±216.284 724.4 ±468.19 t/χ2值0.36 7.50 0.20 0 0.27 0.89 P值0.73 0.006 0.82 0 0.16 0.85

3 討論

近年來，隨著剖宮產手術指征的放寬，麻醉技術及剖宮產手術的日益嫻熟，剖宮產率有所上升，加上我國二胎政策的放寬，使瘢痕子宮再次妊娠患者相應增多，因此，瘢痕子宮分娩方式的選擇成為產科醫生面臨的問題，由于受傳統習慣的影響，加上陰道試產過程中發生子宮破裂的后果較為嚴重，醫患雙方都難以接受，一些產科醫生為了規避風險，主觀上傾向于再次剖宮產結束妊娠，但是剖宮產率的大幅上升使母嬰近、遠期病率上升，醫療費用增多［1］。瘢痕子宮再次手術的難度、術中損傷的發生率及手術時間也大為增加，前置胎盤、胎盤植入的發生率增加，切口痛、慢性盆腔痛、子宮活動受限發生率也明顯增高。因此，選擇合適的患者進行陰道試產是很有必要的。

美國婦產科學會于1995年發布了VBAC的臨床指南，并多次作出修訂。該指南明確指出，選擇合適患者進行陰道試產是安全合理的［2］。試產的適應證包括［3］:(1)前次剖宮產為子宮下段橫切口，術后恢復良好，B超提示子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度≥0.3 cm，無薄弱區。(2)前次剖宮產手術指征已不存在，也未出現新的剖宮產指征。(3)無再次子宮損傷史(穿孔，肌瘤切除術)，此次分娩距前次剖宮產2年以上。(4)此次妊娠無嚴重的妊娠并發癥，無其他不適于陰道分娩的內外科合并癥。(5)孕婦自愿接受陰道試產，并了解陰道試產和剖宮產手術的利弊。(6)胎兒已死亡或有嚴重畸形，應盡量避免再次剖宮產。(7)醫院具備隨時手術、輸血和搶救的條件。

本研究中的所有陰道試產者均嚴格遵循以上適應證，并遵循試產中的要求:(1)有臨床經驗的助產士專人護理產婦，做好記錄，胎心監護儀全產程監護。(2)試產過程中要嚴密監護孕婦一般情況:包括血壓、脈搏、宮縮、尿色，子宮下段是否壓痛，羊水性狀，胎心及產程進展。(3)盡量縮短第二產程，應適當放寬陰道助產指征，以減少子宮下段瘢痕裂傷的機會。(4)產程延長或活躍期2 h產程無進展者，均應及時行剖宮產術。(5)胎盤娩出后徒手進宮腔探查子宮下段瘢痕處有無裂傷。(6)一旦發現有子宮破裂的先兆，則應立即行再次剖宮產結束分娩。并且，剖宮產術后陰道分娩與同期非瘢痕子宮陰道分娩相比較，其產后出血量、總產稱及新生兒窒息率均無統計學差異，陰道助產率高于非瘢痕子宮陰道分娩組，可能與為了縮短第二產程，放寬了助產指征有關。

瘢痕子宮孕婦產程中發生子宮破裂是潛在的風險，也是產科醫生和孕婦最擔心的并發癥。美國婦產科學會的研究發現［4］，在陰道試產中，前次剖宮產術式為子宮經典切口或T型切口者子宮破裂率為4%～9%，子宮下段縱切口者子宮破裂率為1% ～7%，而子宮下段橫切口者子宮破裂率僅為0.1% ～1.5%。本研究結果顯示子宮破裂的發生率為0.28%。

綜上所述，瘢痕子宮再次足月妊娠選擇合適的患者進行陰道試產是有必要的，也是可行的。對于具備陰道試產條件的瘢痕子宮妊娠孕婦，要提供陰道試產機會，首先做好患者的心理指導，增強患者對陰道分娩的信心，克服其恐懼心理，其次產科醫生要摒棄傳統觀念，嚴格掌握陰道試產指征，產程中密切觀察，適當運用產鉗、胎吸助娩技術縮短第二產程，提高瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩率。但也必須慎重、產程中密切監測，盡早發現胎兒窘迫和先兆子宮破裂等異常情況，及時處理，保障母兒安全，進一步提高產科質量。

1 胡婭利，王志群.剖宮產術對母體健康遠期影響的研究.中國實用婦科與產科雜志，2003，19:429-430.

2 艾君.剖宮產602例手術指征分析.局解手術學雜志，2008，17:331.

3 陳麗云，彭久君.剖宮產術后再次妊娠252例分娩方式分析.實用臨床醫藥雜志，2010，19:135-137.

4 Eugene D，Fay M，Marian MD.Maternal risk profiles and the primary cesarean rate in the untie states，1991 ～ 2002.Am J Public Health，2006，96:867.