快速康復外科在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

張會明 趙云剛

膽囊結石是普外科常見病，且隨著現今社會發展，人們飲食結構更為多樣化，膽囊結石的發病率也逐年提高，且有年輕化發展趨勢［1］，手術治療是臨床治療膽囊結石患者的主要治療方式，腹腔鏡膽囊切除術憑借其微創優勢已經稱為臨床治療此類患者的首選術式［2］。而快速康復外科理念近年來廣泛應用于外科手術患者［3］，并且取得了良好的效果，在減輕手術創傷造成的應激，促進患者術后恢復方面優勢顯著，本研究分析快速康復外科在腹腔鏡膽囊切除術患者中的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2012年3月至2013年11月期間本院收治的130例腹腔鏡膽囊切除術患者作為研究資料，所有患者均經輔助檢查并結合病史確診為膽囊結石，所有患者均不合并高血壓、糖尿病以及其他嚴重并發癥，無其他重要臟器功能障礙，完善術前檢查并進行評估，排除手術禁忌。所有患者均簽署知情同意書，并經過醫院倫理委員會審核。按照隨機對照原則將入組患者分為快速康復組70例和常規對照組60例。快速康復組患者中男31例，女39例;年齡27～77歲，平均(51.29±4.85)歲;常規對照組患者中男24例，女36例;年齡28～75歲，平均(51.07±4.92)歲。2組患者在年齡、性別比方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 快速康復組:本組患者圍手術期即接受快速康復理念進行術前準備，主要包括術前教育和術前處理，術前詳細為患者講解膽囊結石的相關知識及手術治療的必要性和確切療效，為患者介紹快速康復理念的過程和內容，為患者消除對于手術的焦慮和恐懼心理，囑患者術前6 h禁食，2 h禁水，所有患者均采用氣管插管全麻，常規建立氣腹，壓力控制在10～12 mm Hg，四孔入路法置入操作器械，觀察腹腔臟器情況，解剖膽囊三角，辨清膽囊管、膽總管及膽囊動脈后游離膽囊管和膽囊動脈，鈦夾夾閉后，雙重結扎，切斷，自膽囊床游離膽囊后切除，檢查無活動性出血及膽漏后，放置腹腔引流管1根，縫合切口，術畢。術中控制輸液量30～40 ml/kg，術后控制在2 000 ml/d左右，術后8～12 h應用緩瀉劑促進排氣排便，鼓勵早期下床活動，術后6 h即可少量飲水。

1.2.2 常規對照組:本組患者術前準備接受常規處理，腹腔鏡膽囊切除術手術方法同快速康復組，術后嚴格禁食水，肛門通氣后進食流質。本研究所有患者均詳細記錄患者術后恢復情況，主要包括下床活動時間、肛門排氣時間及術后住院時間。所有患者均于手術術前、后抽取清晨空腹靜脈血檢測皮質醇，血糖、白介素-6(IL-6)以及C-反應蛋白(CRP)水平，評估患者應激反應情況。

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復情況 快速康復組患者的下床活動時間、肛門排氣時間顯著早于常規對照組，術后住院時間顯著短于常規對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 術后恢復情況±s

表1 術后恢復情況±s

注:與常規對照組比較，*P ＜0.05

組別 下床活動時間(h)肛門排氣時間(h)術后住院時間(d)快速康復組(n=70) 18.38 ±5.24* 33.79 ±13.62* 3.75 ±1.13*常規對照組(n=60)55.73 ±6.85 52.16 ±19.83 5.62 ±2.44

2.2 應激反應 2組患者術后1d的皮質醇、空腹血糖、IL-6及CRP水平均較術前顯著升高，而快速康復組患者術后d的皮質醇、空腹血糖、IL-6及CRP水平顯著低于常規對照組患者(P＜0.05)。見表2。

表2 2組應激反應比較±s

表2 2組應激反應比較±s

注:與術前比較，*P ＜0.05;與常規對照組比較，#P ＜0.05

組別 時期 皮質醇(nmol/L) 空腹血糖IL-6 CRP快速康復組 術前461.3 ±135.8 4.82 ±0.35 27.54 ±5.86 3.21 ±0.42(n=70) 術后 1 d 494.7 ±145.2*# 5.56 ±0.76*# 91.69 ±8.85*# 94.53 ±7.14*#常規對照組 術前 462.7±138.4 4.85±0.33 29.03±5.75 3.48±0.53(n=60) 術后 1 d 559.5 ±142.9* 7.01 ±1.12* 113.53 ±10.04* 115.69 ±8.23*

2.3 并發癥 快速康復組患者中有2例患者出現膽漏，經對癥治療后好轉，并發癥發生率為2.85%。常規對照組患者中有2例患者出現膽漏，1例患者出現肺部感染，1例患者切口脂肪液化，并發癥發生率為6.67%，快速康復組患者并發癥發生率低于常規對照組患者，但組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊結石患者的“金標準”［4］，然而現今對于醫療技術的要求越來越高，快速康復外科開始應用于腹腔鏡膽囊切除術患者，其主要通過調整并保持患者圍手術期的生理和心理狀態，并根據患者手術治療過程中每個時期的臨床特點制定相應的康復策略，通過成熟的臨床技術最大限度的減輕手術創傷對于組織和器官功能的損傷以及對于機體應激反應的影響，從而達到保障手術安全，改善臨床療效以及促進術后恢復的目的［5］。

快速康復外科注重醫務人員與患者的溝通，醫務人員可以通過自己的講解為患者及家屬消除對于手術治療的焦慮和恐懼心理，幫助患者以健康積極的心理狀態配合手術治療［6］。對于患者的輸液量控制也是快速康復外科的重要措施，過多的輸液量可導致患者心肺負荷不必要的加重，對于胃腸道的術后恢復造成不利影響［7］。本研究詳細記錄兩組患者的術后恢復情況發現快速康復組患者的下床活動時間、肛門排氣時間顯著早于常規對照組，術后住院時間顯著短于常規對照組患者。說明快速康復組患者的術后恢復更快。

手術創傷對于患者機體應激反應的影響貫穿于整個圍手術期，是影響患者手術療效及預后的重要因素［8］。應激反應是機體對于外界損傷的一種保護性反應機制，適當的應激可以保護組織和器官免收外界創傷的損傷，但過度的應激反應不利于患者的術后恢復，是導致患者術后恢復不良的主要原因，皮質醇是臨床評價應激反應的敏感指標［9］，應激反應開始后下丘腦-垂體腎上腺皮質軸興奮，糖皮質激素大量釋放入血，血糖水平升高。CRP是臨床常用的炎癥因子［10］，其與IL-6均與機體應激反應存在密切關系，本研究觀察這些應激反應指標發現兩組患者術后應激反應均較強，各指標均出現顯著升高，而快速康復組患者術后1 d的各應激反應指標均顯著低于常規對照組患者，說明快速康復組患者機體應激反應影響較小，這與快速康復組患者術后恢復快存在密切關系。而對照兩組患者的并發癥發現，快速康復組患者的術后并發癥發生率低于常規對照組，但無統計學差異，說明快速康復外科對于降低術后并發癥發生率存在一定的意義，需要后續大樣本、多中心的對照研究進行驗證。

綜上所述，快速康復外科理念可以有效縮短患者術后恢復時間和住院時間，且對于患者應激反應的影響較小，值得推廣。醫務人員應當對于患者的術后活動進行詳細的規劃，善于與患者溝通，督促患者完成康復訓練目標，這是快速康復外科起效的基礎。

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2 Zeli M，timac D，Mendrila D，et al.Preoperative oral feeding reduces stress response after laparoscopic cholecystectomy.Hepatogastroenterology，2013，60:1602-1606.

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5 鄭志水，黃杰，林慧慶，等.快速康復外科理念對開胸肺切除術后應激狀態的影響.實用醫學雜志，2012，28:3095-3098.

6 周海英，吳愛萍，陳銀蘋，等.快速康復外科在食管胃交界腺癌圍術期中的應用.中國全科醫學，2013，16:2871-2873.

7 Holte K，Kehlet H.Fluid therapy and surgical outcomes in elective surgery:a need for reassessment in fast-track surgery.J Am Coll Surg，2006，202:971-989.

8 關毅.術前口服乳清蛋白對胃腸道腫瘤手術患者胰島素抵抗和應激反應的影響研究.中國全科醫學，2012，15:3875-3877.

9 劉玲，李佳，黃英姿，等.應激劑量糖皮質激素對合并危重病相關皮質醇不足的急性呼吸窘迫綜合征患者的影響.中華內科雜志，2012，51:599-603.

10 朱春然，徐重白.醒腦靜注射液對急性腦出血患者血清hs-CRP、IL-6的影響.南京中醫藥大學學報，2013，29:280-282.