內科雜病驗案選釋（七）

陳大舜

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

內科雜病驗案選釋（七）

陳大舜

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

咳嗽；胃脘痞滿；支氣管擴張；咳血；咯血

19 咳嗽兼胃脘痞滿證案

陳某某，男，60歲。2012年7月30日初診。患者有慢性支氣管炎病史5年余，近期因受寒咳嗽10余天，自購西藥止咳劑(藥名不詳)服用，未見效果，遂來我院就醫。刻診:病人略感怕風，不發熱，咳嗽呈陣發性，痰不多，黃白色，胃脘痞塞，滿悶不舒，泛酸，納差，寐可，大便不暢，小便尚可，舌苔薄黃，脈象弦滑。胸部X片顯示:兩肺紋理增粗、紊亂。

辨證:外感引發宿疾，痰濕內停，肺失宣降，脾胃不和。治法:宣肅肺氣，燥濕化痰，和解表里。方藥:麻杏苡甘湯、瀉白散、小柴胡湯合方加減。炙麻黃6 g，杏仁10 g，薏苡仁20 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，瓜蔞皮 10 g，柴胡 10 g，黃芩 10 g，法半夏10 g，百部10 g，紫苑10 g，款冬花10 g，甘草5 g。7劑，每天1劑，煎服2次。囑患者適寒溫，清淡飲食，忌食肥甘厚味。

2012年8月13日二診:上方服7劑后，癥情明顯減輕，咳嗽基本制止，只是晨起偶爾咳一、二聲，自己遂又增服7劑，鞏固療效。但胃脘痞塞、滿悶不舒依舊，泛酸，牽連腰部也有些酸脹，舌苔脈象同前。處方改為瀉白散、小陷胸湯、左金丸加減。桑白皮15 g，地骨皮15 g，瓜蔞皮10 g，黃連6 g，法半夏10 g，吳茱萸6 g，柴胡10 g，黃芩10 g，香附10 g，郁金10 g，桔梗10 g，甘草6 g。又開7劑，轉為治療胃脘痞滿為主，兼顧治肺化痰。病人第3次來診時，謂咳嗽、脘痞皆除，遂以中成藥香砂養胃丸善后。

釋義:患者初診以咳嗽為主訴，兼有胃脘痞塞、滿悶，治療分2個階段進行，先擬宣肅肺氣，燥濕化痰，和解表里，治肺為主，用麻杏苡甘湯、瀉白散、小柴胡湯合方加減取效后，再轉向治胃為主，用小陷胸湯、左金丸，但對前情肺部病癥不能不有所顧忌，故保留瀉白散與柴胡、黃芩、桔梗、甘草，防止肺部癥狀反復。另加香附、郁金，增加理氣消痞之功效，達到既止咳嗽，又消痞滿的雙重效果。如果初診兩病同時治療，恐用方太雜，反而影響療效，因此，此案治療分兩步走，先急后緩，先后取效，似較妥當。

20 支氣管擴張咳血案

周某某，男，60歲。2013年9月2日初診。咳嗽痰中帶血1個半月，曾兩次住院治療，病情得以控制而出院。2013年7月23日在某省級醫院住院期間，經肺部CT掃描診斷為:左肺下葉支氣管擴張，右肺下葉炎癥。刻診:近一周來，咳嗽痰中帶血又發，只要有痰咳出，皆夾有紅色血液，不發熱，略畏冷，精神狀態欠佳，口苦，唇紫，大便秘，2～3 d 1次，尿色黃，舌苔薄淡黃，脈弦滑帶數。

辨證:痰熱蘊肺，肺失宣降，肺絡受傷。治法:清肺化痰，宣肅肺氣，涼血止血。方藥:麻杏石甘湯、瀉白散、小柴胡湯合方加減。麻黃6 g，杏仁10 g，生石膏20 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，瓜蔞皮10 g，熟大黃10 g，白茅根30 g，白及15 g，柴胡10 g，黃芩15 g，法半夏10 g，蘇子10 g，甘草10 g。7劑，每天1劑，煎服2次。

2013年9月9日復診:服上方后咳嗽及痰中帶血均止，全身感覺舒坦，精神狀態轉正常，舌苔薄白，脈象弦緩，守原方，方中熟大黃、生石膏、白及均減少劑量，又開7劑，鞏固療效。

釋義:《丹溪心法》“咳血”篇指出:“咳血者，嗽出痰內有血者是也。”明示咳血是痰中有血，與吐血是有區別的。血自肺中由氣道咳嗽而出，多為痰中夾血，亦有鮮紅純血咯出，間夾泡沫，主因是火熱灼傷肺絡所致，但有實火、虛火，外感、內傷之分。極少數為氣不攝血等原因所致。本案咳血辨證為痰熱（火）蘊肺，肺失宣降，肺絡受傷，當屬實火范疇。故用麻杏石甘湯、瀉白散，清熱化痰、宣降肺氣；加白茅根、白及，涼血止血；因便秘，故加大黃通腑瀉熱；因病人略感畏冷，又兼口苦、脈弦滑數，故加小柴胡湯雙清表里。雖然本案未用過多的止血藥，但由于辨證較準確，肺內痰化熱清，肺氣得以宣暢，則血自止。

21 支氣管擴張咯血案

譚某某，女，56歲。2013年9月2日初診。今年2月份發現咯血，某市級醫院住院診治1周，打針、吃藥得以控制（均為西藥，具體用藥不詳）。住院期間，經胸部X照片診斷為支氣管擴張癥。近日又發現咯血，血色暗紅夾烏色小血塊，伴咳嗽，咽喉有堵塞感，病人自覺胸中有火氣向上冒，不惡寒發熱，口干，尿黃，大便秘2～3 d 1次，舌苔薄黃，脈沉細。

辨證:痰熱蘊肺，肺失宣降，肺絡受傷，兼陰虛夾瘀。治法:先擬清肺化痰，宣肅肺氣，涼血和絡止血；再慮養陰。方藥:麻杏石甘湯合瀉白散加味。炙麻黃6 g，杏仁10 g，生石膏20 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，瓜蔞皮10 g，白及15 g，白茅根30 g，丹參15 g，熟大黃10 g，黃芩10 g，魚腥草15 g，矮地茶15 g，甘草10 g。7劑，每天1劑，煎服2次。

2013年9月9日復診:藥后咯血已止，偶爾有一、二聲咳嗽，咽喉干癢，有時耳鳴氣促，干嘔，隱隱偏頭痛，大便每天1次，仍干，尿黃，舌苔薄微黃，脈沉細弱。擬原方減味，并慮及養陰，故合用玄麥甘桔湯，同時加用小柴胡方7劑，清肅余邪，化痰止血，兼以養陰和解善后。具體處方如下:炙麻黃6 g，杏仁10 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，瓜蔞皮10 g，白茅根20 g，熟大黃10 g，玄參10 g，麥冬 10 g，桔梗10 g，甘草10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g。又開7劑，鞏固療效。

釋義:咯血與咳血、嗽血，基本屬同一個概念，只要血從肺系而出，可通稱為咯血。西醫一般將咳血稱為咯血，對此過去中醫是有所區分的，如《景岳全書》“血證”篇云:“咯血者，于喉中微咯即出，非若咳血、咳嗽血之費力而甚也。”但現今臨床多不細分，咳血、嗽血、咯血，三者通用。本案與前案非常巧合，兩位患者同一天初診，又同一天復診，皆為支氣管擴張咯血(咳血)案，辨證治療類似，皆取得了比較明顯的效果。但仔細推敲，同中有異，還是有所區分的:即本案兼有陰虛夾瘀的癥狀，前案兼有輕微的表證（略畏冷），故治療時，本案初診加用了丹參活血和絡，復診時加用了玄參、麥冬養陰；而前案初診時即用了小柴胡雙清表里。至于本案復診時也加用了小柴胡，其用意非和解表里，而是為加強清肺，鞏固療效，防止復發。（未完待續）

（本文由唐現莉協助整理）

（本文編輯 李路丹）

Interpretation of selected prove cases of internal medical diseases(VII)

CHEN Dashun
(Hunan University of CM,Changsha,Hunan 410208,China)

cough;fullness in stomach;bronchiectasis;coughing up blood;massive hemoptysis

R249.2

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.01.007.025.02

2013－11－19

陳大舜，男，教授，主任醫師，博士研究生導師，主要從事中醫藥防治內分泌疾病及中醫內科病證結合的研究。