動脈造影及栓塞在消化道出血中的應用

檀增憲，許軍廷，胡永立，張繼光，馬國霞(河北省邯鄲市中心醫院介入科，河北 邯鄲 056001)

·論著·

動脈造影及栓塞在消化道出血中的應用

檀增憲，許軍廷，胡永立，張繼光，馬國霞
(河北省邯鄲市中心醫院介入科，河北 邯鄲 056001)

目的探討動脈造影及栓塞在消化道出血中的應用價值。方法180例消化道出血患者接受經動脈插管造影，尋找出血的部位及原因，對于適合介入性栓塞治療的患者，采用微彈簧圈或明膠海綿顆粒作為栓塞劑，超選擇栓塞出血動脈，不適合或不能栓塞止血的患者進一步外科治療。結果180例患者造影發現異常征象者121例，陽性率為67.22%。直接出血征象88例，表現為對比劑外溢并局部存留彌散。間接征象者33例，表現為局部動脈瘤8例，血管畸形6例，腫瘤染色19例。介入栓塞治療92例，其中栓塞后2個月內再次出血者9例(近期復發率9.78%)。結論經動脈造影及栓塞治療消化道出血，其療效確切且安全，對于多數病例，不僅能控制出血，還可能明確出血的原因。

胃腸道；出血；動脈造影術

消化道出血的病因多樣，內鏡技術可以明確部分患者出血的部位及病因，并可以行內鏡下止血，但對于多數非靜脈曲張性出血患者，尤其大出血的患者，內鏡檢查存在許多臨床禁忌及風險，且小腸的出血多數無法確診。而經導管動脈造影及栓塞技術，不僅可以發現臨床隱匿的出血部位及原因，還可以進行及時有效的栓塞止血，為病因不明且反復消化道出血的患者提供微創、便捷的治療方法。本研究分析我院治療的180例消化道出血患者的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院2005年1月—2014年1月行經動脈造影檢查的消化道出血患者共180例，男性114例，女性66例，年齡32～77歲，平均(45.3±10.1)歲。臨床表現為反復嘔血、便血或黑便。介入術前已行胃鏡或結腸鏡檢查者125例，出血部位及病因不明者110例。有明確的外科相關手術史者22例。

1.2 方法：所有患者均采用Seldinger技術經右側股動脈穿刺入路，置入5F導管鞘，在DSA機透視引導下，將導管分別超選至腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈及其分支，首先造影尋找可疑的出血動脈，結合胃鏡或結腸鏡結果有目的有重點地超選擇造影，發現出血部位時則用微導管(Terumo公司的Progreat 3F導管或Asahi Intecc公司的2.6F Stride 導管)超選至出血部位近端，經導管注入明膠海綿顆?；蛭椈扇?Cook公司的Tornado 栓塞彈簧圈,型號3mm×2mm～5mm×2mm)栓塞供血動脈。對于不適合栓塞治療者進一步尋求外科治療。造影未發現明確或可疑出血者，結束操作繼續內科非手術治療。血管機為GE LCV及Philips-Integris，造影劑采用揚子江藥業生產的300mgI/mL碘海醇或江蘇恒瑞生產的33.9g/50mL碘佛醇。

2 結 果

2.1 造影結果：180例患者造影發現異常征象者121例，陽性率為67.22%。直接出血征象88例，表現為對比劑外溢并局部存留彌散，其中胃左動脈16例，脾動脈2例，胃十二指腸動脈23例，肝左動脈3例，胃右動脈1例，腸系膜上動脈41例，腸系膜下動脈2例。間接征象者33例，表現為局部動脈瘤8例，其中脾動脈1例，回結腸動脈3例，胃十二指腸動脈4例；血管畸形6例，均位于腸系膜上動脈分支區；腫瘤染色19例，見于賁門胃底、空回腸及結腸，手術及內鏡證實賁門胃底癌3例，小腸間質瘤10例，結腸癌4例，直腸癌2例。

2.2 介入治療情況：121例造影有出血異常征象者中介入栓塞治療92例，栓塞率76.03%(占總造影檢查患者的51.11%)，轉外科手術者21例。其中栓塞后2個月內再次出血者9例(近期復發率9.78%)。適宜介入栓塞止血但由于技術原因未行或未成功栓塞治療者6例。

3 討 論

3.1 介入治療術前內鏡檢查的必要性：對于條件允許的消化道出血患者，均應首選內鏡檢查，以明確出血的部位及原因，同時可以行內鏡下止血治療。在行動脈造影的時候，可以有目的、有重點地進行超選擇動脈插管，以利發現隱匿的出血灶，減少術中造影的盲目性[1]。本研究有125例患者術前已行胃鏡或結腸鏡檢查，未見明確的出血原因及部位，因此我們將重點放在腸系膜上動脈超選擇造影的觀察上，更利于出血的發現。

3.2 影響血管造影出血陽性率的因素： 理論上當動脈出血速度>0.5mL/min時，血管造影可以顯示出造影劑外溢[2]，代表著出血的部位。此外，多種因素影響出血的陽性率。首先，超選擇插管造影是顯示出血的關鍵，將導管置于3～4級血管分支造影會明顯提高出血陽性率[3]。但腹腔動脈分支眾多，超選擇插管勢必會遺漏其他部位動脈出血，因此術前結合患者病史以及內鏡檢查結果，預判出血部位具有重要的意義。其次，出血病因不同，造影陽性率亦不同[4-5]。腫瘤及血管性疾病總的造影陽性率高，而消化道炎癥、憩室、潰瘍等病變無異常血管存在，一旦造影時出血量小或暫時未出血，造影結果可能為陰性。第三，重復造影有可能提高出血檢出率。間斷出血病灶，或非活動性出血期造影檢查，一次造影可能沒有發現出血，但間隔片刻再次造影，有可能顯示出明確的造影劑外溢。小腸出血時，由于腸系膜上動脈分支多，且腸管蠕動可引起動脈出現位置的變化，此時應用微導管行多次造影才能對出血部位準確定位[6]。本研究對患者高度可疑出血的動脈進行2～3次造影，共有11例發現了出血灶，得到了及時的栓塞治療。最后，重視每一支動脈血管造影，在發現已有明確動脈出血的情況下，應進行完整的腹腔動脈及腸系膜動脈造影，以期發現可能存在的其他部位病變及出血。本研究有1例患者為兩處動脈出血，雖然多支動脈同時出血的概率不高，但不能放松對這種情況的警惕。但本研究總的造影出血陽性率為67.22%，說明近一少半患者血管造影無法明確顯示出血部位，從而增加了下一步治療的難度。

3.3 介入栓塞的安全性及效果：胃腸道常常為多支血管參與供血，且各支供血動脈之間存在廣泛的交通吻合，某一支動脈閉塞，一般不會導致腸壁的缺血壞死[7-8]。但正是由于側支血管吻合的存在，成為介入栓塞后出血復發的潛在因素。經導管栓塞出血動脈，栓塞部位盡可能接近出血點，以防止側支循環的開放導致出血復發。栓塞完畢一定要于栓塞血管近端造影，觀察有無側支血管參與出血。常用的栓塞劑為微彈簧圈、聚乙烯醇顆粒、明膠海綿等。微彈簧圈需使用微導管超選擇進入靶動脈內，用微導絲將微彈簧圈推送至出血部位，定位準確，療效確切。明膠海綿顆粒的優點是價格低廉，制備方便，缺點是術中無法準確控制劑量及栓塞劑反流導致異位栓塞，而且其作為短效栓塞劑在1個月左右會被吸收，可能導致出血復發，因此不建議單獨采用明膠海綿顆粒栓塞治療[9]。本研究病例多數使用微彈簧圈作為栓塞劑，未見有引起腸管壞死的病例。9例栓塞后再次出血者中，僅有2例使用明膠海綿顆粒栓塞，這可能與本研究病例中使用明膠海綿顆粒的病例較少有關，并不能說明微彈簧圈栓塞者的出血復發率高。

總之，經動脈造影及栓塞治療消化道出血，其療效確切且安全，對于多數病例，不僅能控制出血，還可能明確出血的原因。對于非靜脈曲張性消化道大出血的患者，在藥物治療無效或出血反復發作的情況下，及時果斷地采取經動脈造影及栓塞治療，有可能挽救部分患者的生命。

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(本文編輯：劉斯靜)

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《河北醫科大學學報》編輯部

2014-05-26；

2014-09-10

檀增憲(1971-)，男，河北隆堯人，河北省邯鄲市中心醫院副主任醫師，醫學碩士，從事介入放射學研究。

R459.7

B

1007-3205(2014)11-1326-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.028