力點(diǎn)穿針聯(lián)合跨髕腱“8”字鋼絲內(nèi)固定治療髕骨下極粉碎性骨折

冀曉明,張志國(guó)(.河北省正定縣人民醫(yī)院外二科，河北 正定 050800；.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨傷科，河北 石家莊 05005)

·臨床研究·

力點(diǎn)穿針聯(lián)合跨髕腱“8”字鋼絲內(nèi)固定治療髕骨下極粉碎性骨折

冀曉明1,張志國(guó)2
(1.河北省正定縣人民醫(yī)院外二科，河北 正定 050800；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨傷科，河北 石家莊 050051)

髕骨；骨折；內(nèi)固定器

髕骨下極骨折，為髕骨骨折中特殊類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因其骨折塊較小，往往不帶或帶有少許關(guān)節(jié)軟骨面，下極又是髕腱的起點(diǎn)，應(yīng)力集中，多為粉碎性骨折。對(duì)嚴(yán)重的髕骨下極粉碎性骨折，傳統(tǒng)方法多采用髕骨下極切除，術(shù)后易出現(xiàn)伸膝無力、髕股關(guān)節(jié)錯(cuò)格等并發(fā)癥。筆者針對(duì)髕骨下極粉碎性骨折采用保留髕骨下極，力點(diǎn)穿針聯(lián)合跨髕腱“8”字鋼絲內(nèi)固定治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008年3月—2012年5月河北省正定縣人民醫(yī)院收治的髕骨下極粉碎性骨折患者42例，男性27例，女性15例，年齡21～68歲，中位年齡48歲。均為閉合性骨折。受傷原因包括跌傷23例，車禍傷17例,棍棒擊打傷2例。均為髕骨下極粉碎性有移位骨折，其中碎骨塊3塊20例，4塊14例，5塊以上8例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～10d。

1.2 手術(shù)方法：腰硬聯(lián)合麻醉下，取仰臥位，消毒鋪單后取髕前正中縱切口，逐層切開，顯露骨折斷端并清理。保留髕骨下極帶有筋膜及髕韌帶等軟組織相連的碎骨塊，在膝關(guān)節(jié)保持完全伸直位下，選取較大骨塊復(fù)位骨折斷端，恢復(fù)髕骨下極大體形態(tài)，帶有關(guān)節(jié)軟骨面者要注意髕骨后關(guān)節(jié)面的平整，巾鉗臨時(shí)固定，1.5～2.0mm克氏針張力帶固定。然后復(fù)位小骨塊，根據(jù)情況選取克氏針的直徑、數(shù)量及穿針方向。用較細(xì)的克氏針從骨塊邊緣的中央向髕骨中央穿針或者穿向較大的骨塊，并根據(jù)情況選用半針或全針。穿針配制合理后，鋼絲固定，盡量使之獲得張力帶效果。因髕骨下極骨塊較小，克氏針較細(xì)，張力帶效果難以完全對(duì)抗股四頭肌在骨折端產(chǎn)生的張力，所以再聯(lián)合跨髕腱“8”字鋼絲內(nèi)固定。用直徑1.5mm克氏針分別在脛骨結(jié)節(jié)和髕骨體中間位置橫行鉆孔，直徑1.2mm鋼絲經(jīng)皮下隧道穿過脛骨結(jié)節(jié)及髕骨體骨孔，在髕腱前作“8”字交叉，擰緊鋼絲，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，使髕腱處于無張力但又未完全松馳、髕骨無下移狀態(tài)。剪除多余鋼絲部分，尾部折彎埋于髕旁。縫合切口，無菌紗布適度加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理及功能鍛煉：術(shù)后第2天即開始股四頭肌等張收縮練習(xí)。術(shù)后第3天行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)屈伸活動(dòng)，控制在10°～30°范圍內(nèi)，固定較牢且碎骨塊較少的患者，活動(dòng)度可適當(dāng)加大，以后逐漸增加屈曲角度；術(shù)后3周可扶拐部分負(fù)重行走，術(shù)后4～6周行膝關(guān)節(jié)全范圍功能鍛煉，并在6周后逐漸增加股四頭肌抗阻力鍛練；X線片證實(shí)髕骨骨性愈合后方可完全負(fù)重活動(dòng)[1]。

2 結(jié) 果

本組42例骨折復(fù)位固定良好并全部愈合，無明顯骨質(zhì)疏松。所有病例切口均一期愈合，無裂開及皮膚壞死。有3例克氏針?biāo)蓜?dòng)，術(shù)后12周骨折愈合后拆除松動(dòng)克氏針；跨髕腱經(jīng)髕骨、脛骨結(jié)節(jié)“8”字鋼絲無1例發(fā)生脫落、斷裂。隨訪14～18個(gè)月，拆除內(nèi)固定。按陸裕樸等[2]療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)36例，良4例，可2例，優(yōu)良率為95.24%。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)為下肢主要負(fù)重關(guān)節(jié)，髕骨是重要的伸膝裝置。髕骨關(guān)節(jié)面以下是一個(gè)無關(guān)節(jié)面的粗糙面，稱為下極，為髕韌帶的附著點(diǎn)。髕骨下極粉碎性骨折，治療不當(dāng)將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能。傳統(tǒng)的髕骨下極切除髕骨成形術(shù)，術(shù)后易出現(xiàn)伸膝無力、髕股關(guān)節(jié)錯(cuò)格等并發(fā)癥。AO張力帶鋼絲固定，因髕骨下極骨塊較小且多，2枚克氏針穿針固定困難，而且不能固定所有的骨折塊，術(shù)后需外固定，不利于膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，療效較差[3]。空心拉力螺釘只適用于較大骨折塊，對(duì)于髕骨下極粉碎性骨折難以有效固定，如強(qiáng)行穿釘可能導(dǎo)致骨塊碎裂更加嚴(yán)重[4]。其他如環(huán)形鋼絲、鎳鈦形狀記憶聚髕器等，往往需加長(zhǎng)腿石膏托外固定。而長(zhǎng)腿石膏托的固定限制了膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間靜止固定是導(dǎo)致髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬功能障礙的主要因素。

本研究采用保留髕骨下極碎骨塊，應(yīng)用力點(diǎn)穿針聯(lián)合跨髕腱經(jīng)髕骨、脛骨結(jié)節(jié)“8”字鋼絲減張內(nèi)固定治療髕骨下極粉碎性骨折，既吸取了張力帶鋼絲固定的優(yōu)勢(shì)，又適當(dāng)?shù)剡x擇了力點(diǎn)穿針，在克氏針鋼絲固定力的作用下，使被固定的每一塊骨折塊都獲得了向心聚合的固定力[5]。因此，其固定牢靠而穩(wěn)定，不需要再加外固定。聯(lián)合跨髕腱經(jīng)髕骨、脛骨結(jié)節(jié)“8”字鋼絲減張內(nèi)固定，鋼絲橫行穿過髕骨近前方皮質(zhì)部位并于髕腱前交叉，既保證了伸膝裝置至膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸的距離，又保證了股四頭肌的力臂。它的作用使伸膝裝置負(fù)荷完全經(jīng)髕骨、鋼絲傳導(dǎo)至脛骨結(jié)節(jié)，有足夠力量來維護(hù)伸膝裝置完整性，保證髕腱、髕前腱膜在無張力狀態(tài)下愈合，以及骨折在相對(duì)靜態(tài)下愈合，為膝關(guān)節(jié)早期主動(dòng)功能鍛煉提供了有力可靠保障[6]。此方法保留了髕骨下極及伸膝裝置的功能長(zhǎng)度，能最大限度地保護(hù)髕骨功能，減少與關(guān)節(jié)內(nèi)骨折相關(guān)的并發(fā)癥。

力點(diǎn)穿針聯(lián)合跨髕腱“8”字鋼絲內(nèi)固定治療髕骨下極粉碎性骨折，方法簡(jiǎn)單，效果優(yōu)良，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 冀曉明,張志國(guó)，邢立華，等.空心釘張力帶治療老年性髕骨骨折的應(yīng)用研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,35(2)：191-194.

[2] 陸裕樸，徐來堂.部分切除術(shù)治療髖骨橫斷及一端粉碎性骨折的近期療效[J].中華骨科雜志，1985，5(5)：280-281.

[3] 姜俊杰，陳旭，張興林，等．髕骨下極骨折手術(shù)治療的療效觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志，2010，18(22)：1928-1929．

[4] 陳軍號(hào),許楚才,陶凱,等．空心拉力螺釘鋼絲張力帶法治療髕骨骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志,2012，12(1):40.

[5] 鄒培，張建華，何艷，等.力點(diǎn)穿針鋼絲固定治療髕骨粉碎性骨折[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19(11):18-19.

[6] 李小榮，黃鳳琪，張茗慧.髕骨下極粉碎性骨折保留下極內(nèi)固定手術(shù)新方法[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(4)：345-346.

(本文編輯：劉斯靜)

2014-03-12；

2014-04-10

冀曉明(1971-)，男，河北邯鄲人，河北省正定縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨傷疾病診治研究。

R683.42

B

1007-3205(2014)11-1350-02

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.038