重型顱腦創傷患者靜脈血栓形成的臨床分析

付勝偉 孫健

外傷后常常會發生靜脈血栓事件(venous thromboembolic events，VTE)，如不能及時恰當的干預，往往導致深靜脈血栓形成，進而導致肺栓塞，危及生命［1］。關于顱腦創傷(traumatic brain injury，TBI)合并多系統損傷的患者發生VTE的相關報道比較常見［2］，但是對于孤立的重型顱腦創傷事件中VTE的發生情況，筆者所見報道非常少。對進行預防性抗凝治療和未進行預防性抗凝治療的顱腦創傷患者進行回顧性分析，對其相關預后及靜脈血栓發生情況進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年4月至2010年4月，漢沽醫院和及天津醫科大學總醫院收治的單純顱腦創傷患者73例作為治療組，入選標準:(1)不伴有其部位損傷的非車禍傷，并且有明確的頭部外傷史，如打擊傷等;(2)車禍傷或者墜落傷，以簡明損傷定級標準(AIS)評價，頭部損傷AIS≥3，而胸部、腹部、以及四肢等部位損傷AIS≤2;(3)在ICU病房中接受重癥監護超過48 h的患者;(4)死亡的、未進入重癥監護病房的患者則排除出本研究。其中治療組，男45例，女28例;年齡15～64歲，平均年齡(37±20)歲;車禍傷37例，意外高空墜落傷9例，暴力打擊27例。25例患者因伴有顱內血腫(硬膜下14例，硬膜外5例，腦實質內血腫6例)行開顱血腫清除術，格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)3～8分34例，9～12分28例，≥13分11例。同時選取同時期單純顱腦創傷患者73例作為對照組。對照組:男48例，女25例;年齡18～65歲，平均年齡(38±19)歲;車禍傷34例，意外高空墜落傷8例，暴力打擊31例。30例患者因伴有顱內血腫(硬膜下16例，硬膜外8例，腦實質內血腫6例)行開顱血腫清除術，GCS評分3～8分33例，9～12分30例，≥13分10例。所有長期臥床患者均采用翻身拍背、彈力褲襪等預防血栓形成。2組一般資料有均衡性。

1.2 預防性抗凝治療 治療組患者在排除對神經外科病情可能存在的干擾后，應用肝素(百靈制藥)5 000 U，每天皮下注射，或者用依諾肝素鈉(賽諾菲-安萬特公司)30 mg皮下注射，2次/d。

1.3 靜脈血栓形成的診斷 依據醫師的臨床經驗，懷疑靜脈血栓形成患者，則進行相關的檢查確診。深靜脈血栓形成的診斷依靠彩色多普勒、CTA造影提供的證據確診。肺栓塞確診依賴于肺動脈造影(CTPA)。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組發生VTE 24例(32.87%)，治療組發生VTE8 例(10.95%)，差異有統計學意義(P=0.002)。抗凝治療組死亡8例，明顯低于對照組的14例，但是差異無統計學意義(P＞0.05)ICU治療時間和住院時間2組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組預后及相關情況比較 n=73

3 討論

外傷后容易發生VTE和肺栓塞，文獻報道發生率7% ～58%［3］，主要與研究人群的地區差異、外傷的嚴重程度、檢測VTE的方法學(依據臨床表現還是常規儀器掃描確診)以及對VTE預防性治療的方案不同等等有關系。若沒有預防性治療，多系統損傷的患者發生VTE的風險可高達50%左右，而在黑人人群中，肺栓塞則是導致外傷后急性期后仍然存活的患者第三位死亡原因［4，5］。包括年齡，增加的損傷嚴重程度評分，長骨骨折，骨盆骨折，脊髓損傷，頭部受傷等因素，與VTE風險增加獨立相關。Knudson等［6］從美國大學外科全國數據庫中回顧分析1 602例深靜脈血栓形成的病例，結果顯示當腦外傷AIS評級 ≥3時，即為 DVT的發生是一個獨立危險因素。

文獻報道腦外傷后若不予以預防性抗VTE治療或者延誤治療，VTE的發生率為20% ～25%，而若在腦外傷后24 h內應用低分子肝素等抗凝藥物，則VTE的發生率僅為 0 ～4%［7］。Dudley等［8］報道中度至重度腦外傷(GCS的3～12歲)在48～72例受到低分子肝素抗凝治療的，其VTE的發生率為7%。本組病例在未抗凝組VET的發病率為32%，而在抗凝治療組，其發生率僅為8%，差異有統計學意義(P=0.002)。

本組研究VTE的發生率較以往研究高的原因，考慮主要是由于以往的研究中，顱腦外傷的嚴重程度與本次不同，部分研究所入選的病例為輕到中度顱腦外傷患者(GCS9-15)，這些患者多可早期運動，發生VTE的幾率明顯較低。另外有可能是預防性抗VTE的治療方案不同所致。Reiff等［9］報道VTE的發生風險與應用抗凝治療的時間呈正相關，若在第一個24 h內開始抗凝，發生的風險為3.6%，24～48 h內抗凝，則發生風險為 4.5%，超過 48 h，其發生的風險高達15.4%。

早期VTE預防性治療是否會增加顱內出血的風險一直是一個比較關注的問題。Norwood等［10］報道，外傷后24 h內應用低分子肝素，顱內血腫增加的風險，在未行開顱手術組的為4%，在開顱手術組則為9%。Kleindienst等［11］在2003年報道了940神經外科患者，其中344例TBI患者入院或手術治療的24 h內以低分子肝素治療的患者的病例系列。9例(3.2%)發生顱內血腫增加的情況，并且其中的8例行二次開顱手術。另一個爭論的焦點則是應用抗凝藥治療的起始時間問題，有學者建議應該推遲至3～5 d才開始應用抗凝藥，本組研究中平均10 d左右(3～30 d)始開始應用抗凝藥［11］，未發生1例顱內出血加重的病例。

應用抗凝治療或者不應用抗凝治療并不能影響VTE發生的時間，在本組研究中大多數發生VTE的患者都在外傷前3周。

綜上所述，預防性抗凝顯著降低了嚴重的孤立腦外傷患者的VTE發生的風險。并且若給予時間恰當，則不會加重患者顱內出血的風險。

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6 Knudson MM，Ikossi DG，Khaw L，et al.Thromboembolism after trauma:An analysis of 1602 episodes from the American College of Surgeons National Trauma Data Bank.Ann Surg，2004，240:490-498.

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8 Dudley RR，Aziz I，Bonnici A，et al.Early venous thromboembolic event prophylaxis in traumatic brain injury with low-molecular-weight heparin:risks and benefits.J Neurotrauma，2010，27:2165-2172.

9 Reiff DA，Haricharan RN，Bullington NM，et al.3rd Traumatic brain injury is associated with the development of deep vein thrombosis independent of pharmacological prophylaxis.J Trauma，2009，66:1436-1440.

10 Norwood SH，McAuley CE，Berne JD，et al.Prospective evaluation of the safety of enoxaparin prophylaxis for venous thromboembolism in patients with intracranial hemorrhagic injuries.Arch Surg，2002，137:696-702.

11 Kleindienst A，Harvey HB，Mater E，et al.Early antithrombotic prophylaxis with low molecular weight heparin in neurosurgery.Acta Neurochir(Wien)，2003，145:1085-1091.