不同胰島素治療模式對妊娠糖尿病的療效觀察及護理分析

劉素波 龐旭哲 康麗娟 胡雅萍 王偉超 來艷輝 劉富徳

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期出現的糖代謝異常，不包括妊娠前已經存在的糖尿病(diabetes mel-litus，DM)［1］。GDM 對母嬰都有影響，孕婦血糖水平與母嬰并發癥的發生有密切關系。血糖控制不佳會對孕婦和胎兒產生不良影響。因此應及早發現并采取干預措施將血糖控制在正常水平，減少孕婦和胎兒并發癥的發生。據文獻報道［2］，胰島泵連續皮下輸注減少了多次注射的痛苦，對各類型糖尿病患者的治療取得了很好的效果。作者自2012年7月以來共收集26例GDM患者，通過治療和護理，取得良好效果，孕婦順利分娩，胎兒娩出健康。下面將胰島素泵對GDM治療情況及胰島素泵的護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月至2013年7月收集26例妊娠糖尿病患者，年齡22～35歲，平均年齡27歲，孕24～30周。診斷標準:衛生部全國醫療服務標準委員會在2011年7月公布的GDM診斷規范:葡萄糖耐量試驗(oralglueosetoleraneetest，OGTT)根據國際上認可的IADPSG診斷標準，空腹血糖≥5.1 mmol/L或1 h血糖≥10.0 mmol/L或2 h血糖≥8.5 mmol/L，滿足上述任何一個指標即可診斷為GDM［3］。將GDM患者分為2組，均給予正規人胰島素注射，觀察組選取12例，采用胰島素泵(福尼亞IP－101)連續皮下注射(continuous subcutaneous insulin injection，CSII);對照組選取14例，進行多次皮下注射(multiple daily injection，MDI)。2組一般資料有均衡性。所有入組者均簽署知情同意書。

1.2 方法 2組均使用丹麥產正規人胰島素(諾和靈R)。最初劑量根據體重、血糖值等進行估算得出。觀察組埋植細針后用胰島素泵持續皮下輸注正規人胰島素;對照組應用胰島素筆分別于不同時段進行皮下注射胰島素。整個過程需監測空腹、三餐前及三餐后及睡前血糖水平，根據血糖值及時調整胰島素用量，最終將血糖控制在理想水平。血糖控制標準［3］:餐前血糖≤5.3 mmol/L(95 mg/dl);餐后 1 h血糖≤7.8 mmol/L(140 mg/dl);餐后2 h 血糖≤6.7 mmol/L(120 mg/dl)。同時觀察孕婦及嬰兒出現并發癥的情況。

1.3 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組血糖達標、胰島素用量和低血糖發生率比較2組觀察組血糖達標時間、胰島素用量和低血糖發生率均低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療天數、胰島素用量和低血糖發生率比較±s

表1 2組治療天數、胰島素用量和低血糖發生率比較±s

2.2 2組新生兒并發癥發生率比較 對照組新生兒低血糖發生情況比觀察組高(P＜0.01)。見表2。

表2 2組嬰兒并發癥的比較 例(%)

2.3 2組孕婦并發癥的比較 對照組孕婦妊高癥、剖宮產、羊水過多發生率、孕用與觀察組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組母體并發癥比較

2.4 胰島素泵使用中出現的問題 見表4。

表4 胰島素泵使用中出現的問題 n=12

3 討論

3.1 加強和完善孕期檢查的重要性 由于妊娠前患有糖尿病者，母、兒的并發癥明顯增加，因此，應從孕前開始加以管理。管理的主要目的是過孕前咨詢，使得孕前血糖控制接近正常后再妊娠。對于GDM，2011年12月，我國衛生部標準出臺，建議有DM高危因素者首次產檢首先進行DM合并妊娠的診斷［4］。高血糖對GDM患者及胎兒的危害與糖尿病病情嚴重程度及妊娠過程中血糖控制情況有緊密的關系。早期診斷及治療能夠減少母嬰并發癥的發生。由于妊娠24～28周開始，胎盤分泌諸多類激素如孕激素、雌激素、胎盤泌乳素等明顯增多。上述激素有拮抗胰島素作用，并且在32～34周達到高峰，因此在這期間胰島素抵抗明顯增強，所以在這兩個時段常規血糖監測時間建議在24～28周開始，如該篩查正常但又有糖尿病危險因素，應該在32～34周再復查。因此本研究將孕24周左右孕婦納入觀察范圍。由于GDM孕婦血糖水平較高，血糖通過胎盤引起胎兒血糖升高，刺激胎兒胰腺胰島β細胞增生、肥大，從而引起高胰島素血癥。胎兒血胰島素和血糖水平升高后，會促進肝臟的糖原、脂肪和蛋白質合成，致使胎兒生長過快，從而引起巨大兒、胎兒畸形等;同時，由于孕婦需氧量比孕前增加，導致胎兒出現慢性缺氧，髓外造血功能亢進，導致新生兒易發生呼吸窘迫綜合征、窒息、低血糖、低血鈣及紅細胞增多癥等［5］。而GDM孕婦易發生羊水過多、妊高征等妊娠并發癥。

3.2 終止妊娠的時間及分娩方式 如果血糖控制理想，孕婦及胎兒情況良好，可以足月分娩，但不宜超過40周，有資料顯示，超過40周胎兒發生死胎風險明顯增加，所以建議 35～36周孕婦采用剖宮產終止妊娠［6］。遂本資料分娩孕周為35～39周。但隨著醫療技術的進步，及圍產保健意識增強，目前認為GDM并不是都需要剖宮產，如果血糖控制良好，未出現嚴重并發癥如妊高癥、羊水過多等，且孕婦一般情況良好及胎兒監護無異常者，可經陰道分娩。但分娩過程中必須嚴密監測母嬰情況，如果出現一些嚴重并發癥，必須及時手術。

3.3 胰島素泵使用的優點 血糖控制良好，能夠減少孕婦及胎兒的并發癥，因此平穩控制血糖非常重要。研究發現，胰島素泵控制血糖與傳統多次皮下射方法相比，具有如下優點。(1)能通過模擬生理胰島素分泌，從而不間斷的向GDM患者體內輸入基礎量的胰島素，可以在進餐前加大胰島素劑量，補充因進食引起的胰島素不足所需的外源性胰島素，以防止餐后出現高血糖。使用較低的水平胰島素輸注的量(包括餐前大劑量)即能達到滿意的血糖控制效果，胰島素泵持續皮下注射與傳統多次胰島素皮下注射比較，在控制血糖方面更加精確，同時減少了低血糖的發生概率及并發酮癥酸中毒等的發生，是當今安全有效的胰島素治療方法。同時避免夜間和清晨低血糖的發生。(2)與傳統的胰島素注射模式相比，胰島素泵能在短時間內使血糖達標，在糖尿病合并急性并發癥、外傷、手術等情況下能夠縮短控制血糖的時間，不僅改善病情，而且減少了住院天數。(3)胰島素泵的短期強化控制血糖的作用能使血糖達到目標值，減少了持續性高血糖的毒性作用，保護并明顯改善殘存胰島β細胞的功能，有利于血糖長時間處于正常穩態水平同時避免了血糖的波動。(4)胰島素泵體積小且便攜性強，其作用方式是通過一根細的導管持續皮下泵入胰島素，使用完畢可以隨時更換胰島素，避免了傳統多次皮下注射方式的痛苦。我們的研究結果表明，胰島素泵(福尼亞IP－101)連續皮下注射與對照組比較，血糖達標所需時間短，血糖控制理想、胰島素使用劑量小、發生母嬰并發癥的機率明顯降低。同時胰島素泵便攜性強，諾和靈R是短效胰島素，注射后起效快，胰島素的用量能夠滿足孕婦進食、運動等情況，通過使用胰島素泵孕婦的生存質量有了明顯的改善和提高了。當然我們的研究也有不足之處。比如此次研究，筆者只做了小范圍的臨床病例觀察，胰島素泵對妊娠合并糖尿病患者影響如需要做大樣本量的長期的研究。

3.4 胰島素泵使用護理 在使用胰島素泵過程中出現的問題，可以采取如下護理措施:(1)醫務人員應該熟練掌握胰島素泵的一般操作以及應急處理;(2)對于穿刺部位應該每天檢查，檢查事項包括觀察患者穿刺部位的皮膚有無紅腫、疼痛，檢查軟針是否插入皮下防止發生阻塞或全部脫出的情況;(3)預防感染。糖尿病患者病情特點決定了皮膚容易發生感染。因此，應嚴格按照無菌操作技術進行穿刺。每3～5天，最長不要超過7 d需更換軟針及輸注部位。對于穿刺部位容易發生的紅腫、出血、疼痛的情況應做到經常檢查。如發現此類情況應立即拔除軟針，擠出滲液并用碘伏消毒同時更換穿刺部位，新的穿刺部位應選擇在離原穿刺部位2～3 cm以外。對過敏體質的患者，應使用脫敏膠布。

1 American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus.Diabetes Care，2011，34:s62-s69.

2 Wielicako MC，De Menibus CH，Mallet E.Insulin therapy using aportable pump in children.Apropos of a pediatric experience.Ann Pediatr，1992，39:535-541.

3 楊慧霞.我國妊娠期糖尿病診治現狀和應對措施.中國實用婦科與產科雜志，2013，29:241-243.

4 妊娠期糖尿病的診斷.中華人民共和國衛生行業標準，WS331-2011.5 楊慧霞.妊娠合并糖尿病對孕婦和圍產兒的影響.國外醫學內分泌學分冊，2004，24:2-8.

6 許曼音，張惠芬，遲京敏，等.實用糖尿病學.第2版.北京:人民衛生出版社，2001.302-304.