顱腦外傷去大骨瓣減壓術后并發腦膨出和顱內血腫及腦梗死的臨床觀察

張均邁

顱腦外傷是目前神經外科死亡率和致殘率較高的疾病，去大骨瓣減壓術是近年來較為常用的救治手段之一，雖然術后降低顱內高壓的效果明顯，但術后也存在如腦膨出、顱內血腫或(和)腦挫裂傷病灶擴大、腦梗死等并發癥，直接影響著患者的預后及臨床死亡率、致殘率的提高［1，2］。本實驗通過對56例行去大骨瓣減壓術患者術后腦膨出的程度、顱內血腫或(和)腦挫裂傷病灶擴大以及腦梗死的體積進行監測，探討并發癥與患者預后的相關性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012至2013年在我院接受診治的56例顱腦外傷并行大骨瓣減壓術的患者為研究對象。56例患者中，男41例(73.21%)，女15例(26.79%);年齡18～69歲，平均年齡(41±13)歲。其中交通意外致傷者34例(60.71%)，高處跌落致傷者17例(30.36%)，重物或暴力擊傷者6例(8.93%)，經CT或MRI檢測顯示其中硬膜下血腫39例(69.64%)，合并顱內出血15例(26.79%)，合并腦挫裂傷14例(25.00%)，硬膜外血腫5例(8.93%)，腦挫裂傷7例(12.50%)，顱內出血5例(8.93%)。所有患者入院后經臨床檢查均有頭部外傷，經CT或MRI檢查顯示有不同程度的腦腫脹，并排除合并有其他臟器損傷，或既往有嚴重內科疾病、內分泌疾病或血液病的患者。根據患者的臨床表現對所有納入研究的患者進行格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)，其中3～5分15例(26.79%)，6～8分29例(51.78%)，9～12分12例(21.43%)。另外39例硬膜下血腫患者中，29例血腫厚度＞10 mm，25例中線移位＞5 mm。56例患者中，中線移位＞10 mm 34例，5～10 mm 15例，＜5 mm 7例。手術過程中，去骨瓣面積＞12 cm×10 cm 27例(48.21%)，10 cm×8 cm～12 cm×10 cm 29例(51.79%)。

1.2 方法 所有患者入院后進行詳細的資料收集，包括受傷的具體情況，受傷前有無飲酒或服用任何藥物，傷后有無昏迷，昏迷時間及持續時間，有無抽搐、嘔吐，抽搐持續的時間，嘔吐的性質、頻率等。術后對所有患者并發腦膨出、顱內血腫或(和)腦挫裂傷病灶擴大和腦梗死的情況進行測量和記錄，術后8周對所有患者進行格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Scale，GOS)，分為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級:死亡;Ⅱ級:植物生存，僅有睡眠/清醒周期反應;Ⅲ級:重度殘疾，日常生活不能自理;Ⅳ級:輕度殘疾，生活基本可以自理，并且能在保護下工作;Ⅴ級:恢復良好，可正常生活。GOSⅠ～Ⅲ級為預后不良，Ⅳ～Ⅴ級為預后良好，并與并發情況進行統計分析。

1.3 測量方法(1)腦膨出:直線連接顱骨的前方(額嵴、上矢狀竇)至后方(枕骨凸隆中點)作為正中線，以腦膨出最高點向正中線作一垂直線，與正中線形成的交點和腦膨出最高點之間的距離即為腦膨出的程度;(2)血腫體積(ml)=π/6×(血腫最大前后徑×最大左右徑×最大上下徑);(3)腦梗死體積(ml)=π/6×(血腫最大前后徑×最大左右徑×最大上下徑)。

1.4 統計學分析 應用SPSS 15.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后8周患者預后情況 對56例患者術后8周進行GOS評分，56例患者中死亡6例，植物生存10例，重度殘疾22例，輕度殘疾10例，另有8例恢復良好，基本可以正常生活。見表1。

表1 患者預后情況

2.2 患者術后1周、2周、4周及8周腦膨出情況56例中術后并發腦膨出43例(76.8%)，術后1～2周，患者腦膨出情況加重，差異有統計學意義(P＜0.05);術后第4周開始呈緩解趨勢，2周與4周、6周比較，差異有統計學意義(P＜0.05);4～8周患者腦膨出情況變化不明顯，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 術后1周、2周、4周及8周腦膨出情況n=43，cm，±s

表2 術后1周、2周、4周及8周腦膨出情況n=43，cm，±s

時間(周)測量結果1 0.99±0.13 2 1.48±0.13 4 1.12±0.12 8 1.25±0.16

2.3 術后并發顱內血腫或(和)腦挫裂傷病灶擴大情況56例中術后并發顱內血腫或(和)腦挫裂傷病灶擴大32例(57.1%)，其平均血量為(48.77±41.98)ml，其中96.9%的患者于術后3 d內即出現病灶。見表3。

表3 術后并發顱內血腫或(和)腦挫裂傷病灶擴大情況n=32

2.4 術后并發腦梗死的情況 術后7例(12.5%)并發腦梗死，其平均體積為(40.76±34.69)ml，其中6例為大腦后動脈梗死，1例為大腦中動脈梗死。7例患者中GOSⅠ2例，GOSⅡ3例，GOSⅣ2例。

2.5 術后并發癥與預后的關系 術后8周對所有患者進行GOS評分和分級，并與術后并發腦膨出、腦內血腫或腦挫裂傷擴大及腦梗死的關系進行分析。術后并發腦膨出、腦內血腫或(和)腦挫裂傷擴大預后良好患者例數與預后不良患者例數之間差異無統計學意義(P＞0.05)，而并發腦梗死患者中預后良好與預后不良患者之間差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 術后并發癥與預后的關系 例(%)

3 討論

腦膨出是由于腦靜脈循環不暢和大腦皮質的受損引起的局部缺血和壞死，并從缺損處的顱骨膨出的癥狀，是臨床行去大骨瓣減壓術后最為常見的并發癥之一［3］。本次研究中，56例患者中43例(76.8%)并發腦膨出，其發病率明顯高于顱內血腫、腦梗死(P＜0.05)，根據對病發患者腦膨出程度1周、2周、4周和8周的監測，我們發現患者術后1～2周腦膨出情況加重，而在術后第4周開始呈緩解趨勢，且2周與4周、6周比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，提示本組實驗對象中大多數患者于術后2周腦膨出程度達到最高點，并于4周后開始逐漸回縮。根據術后8周患者的GOS評分，腦膨出的病發與其預后并無明顯相關性，其預后不良患者(78.4%)與預后良好患者(73.7%)差異無統計學意義(P＞0.05)。

顱內血腫或腦挫裂傷病灶的擴大通常與顱內壓的變化密切相關，對于已受損的腦組織來說，顱內任何一處壓力的變化都可能成為受損部位出血的危險因素。相關研究證明，行去大骨瓣減壓術后的患者，其最常并發顱內血腫的部位大多位于顱骨骨折的相應部位，其中又以對側骨折部位出現硬膜外血腫最為常見［4，5］。本實驗中術后并發顱內血腫的患者32例(57.1%)，其中并發硬膜外血腫以及合并腦內血腫或(和)腦挫裂傷病灶擴大的患者17例(53.1%)，其中大多數患者于術后3 d內出現明顯表現。術后8周預后良好的患者占總比的68.4%，相比預后不良患者的51.4%較高，但其差異無統計學意義(P＞0.05)，因此不能說明術后顱內血腫的發病與患者的預后有關。

腦梗死是本次實驗患者中術后病發率最小的病癥，僅有7例(12.5%)，多由于術后是部分腦血管損傷或痙攣等各種原因導致腦血管閉塞，從而使腦部血液供應不足，進而引發局部組織缺血性壞死［6，7］。在對患者的預后調查中，我們發現并發腦梗死的手術患者其預后均不良好，其中有2例患者死亡(GOSⅠ)，3例患者僅有睡眠/清醒周期表現，以植物狀態生存，另有2例高度殘疾，生活不能自理，由此可見術后并發腦梗死與患者預后不良有直接的關系，可作為臨床判斷預后的指標之一。

綜上所述，腦膨出、顱內血腫和腦梗死是去顱腦外傷患者行去大骨瓣減壓術后的常見并發癥，也是臨床致死、致殘的主要因素之一，其中以并發腦梗死最為明顯。

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