準分子激光前彈力層下角膜磨鑲術治療相對薄角膜近視術后干眼的臨床研究

張新 魏玲 盧莎 梁曉麗 石瑜 宋耕

準分子激光前彈力層下角膜磨鑲術(sub-Browman’s keratomileusis，SBK)新近應用于臨床的LASIK的改良方式。其角膜瓣的厚度90～110 μm，較傳統的角膜瓣(130～160 μm)更薄，可以保留更多的基質厚度，安全性更高。這種手術方式解決了以往由于角膜厚度的限制而無法實施角膜屈光手術的難題，且術后痛苦小，反應輕，恢復快，在臨床廣泛得到應用，但是部分患者術后會出現眼部干燥感，異物感，燒灼感等不適。本文對SBK矯正薄角膜近視患者術前、術后進行干眼的癥狀及相關檢查進行系列研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年3月至2012年6月來我院接受準分子激光手術的近視患者，且滿足下述標準的78例患者。其中男40例，女38例;年齡18～40歲。術前近視的等效球鏡為(-2.00～-10.50)D，術前角膜厚度450～500 μm，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)達到或超過0.8，近視屈光度穩定2a以上。在光區直徑不小于6 mm的前提下計算術后角膜基質的厚度≥280 μm。

1.2 術前檢查 術前詳細詢問病史，了解患者有無干眼癥狀，如干澀感、異物感、眼紅、視疲勞等眼部不適。常規檢查:裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，主導眼，瞳孔直徑，角膜地形圖，眼壓，裂隙燈，角膜厚度及眼底檢查。患者需排除圓錐角膜，眼部炎癥，青光眼，視網膜裂孔等眼部疾病。精神健康，全身排除膠原結締組織病、瘢痕體質、糖尿病、免疫缺陷性疾病;無妊娠、哺乳期者。佩戴軟性角膜接觸鏡者術前停戴2周以上。淚液學檢查:(1)角膜熒光素染色，觀察角膜上皮脫落及熒光素染色情況，記錄范圍。(2)淚液分泌量(Schirmer 1 test，SIT)，患者坐位，注視上方，將5 mm×35 mm淚液濾紙前端5 mm處置于下瞼中外1/3瞼結膜面上，其余部分反折下垂，5 min取下濾紙，讀出藍色線刻度為淚液分泌量;數值＜10 mm為淚液分泌減少。(3)淚膜穩定性的測定，應用英國產Keeler淚膜鏡測定非侵入性淚膜破裂時間(NIBUT)［1］。患者坐于裂隙燈顯微鏡前，頭置于頜托上，將淚膜鏡緊貼于患者眼眶放置，在裂隙燈下放大1.6倍觀察，聚焦在淚膜表面，可見規則網格線，由最后一次眨眼到淚膜網格線出現第一處彎曲的時間為NIBUT。每眼測三次取其均值，檢查中不用熒光染色，不打開裂隙燈的光源，用淚膜鏡本身的冷光源。

1.3 干眼癥診斷標準 術后出現(1)眼部干澀異物感、眼紅視疲勞。(2)角膜熒光素染色點淚膜破裂時間著色范圍大于一個象限。(3)淚液分泌量＜10 mm/5 min。(4)淚膜破裂時間＜10 s。

1.4 手術方法 手術前醫生向患者介紹SBK手術的特點，所有患者均由手術醫師術前進行談話并答疑后簽署手術同意書。SBK手術患者78例。由同一術者完成手術。SBK手術采用Moria One Use-Plus角膜板層刀制作厚度為110 μm的角膜瓣，直徑8.8～9.0 mm，蒂留在鼻側，根據患者屈光狀態設計參數進行激光切削，切削后用BSS沖洗基質床上碎屑，同時復位角膜瓣。手術切削光區達到6 mm，過渡區為8 mm。

1.5 術后檢查 術后1周、1個月、2個月、3個月復查，包括術前常規檢查項目及淚液學檢查。

1.6 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后干眼癥狀比較 術后1周、1個月、2個月較術前均出現明顯干眼癥狀，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后3個月時接近術前水平，與術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 角膜熒光染色 術后1周、1個月、2個月較術前角膜著色眼數增加，差異有統計學意義(P＜0.05)，術后3個月時時恢復正常，與術前比較無差異(P＞0.05)。

2.3 SIT和NIBUT時間比較 術后1周、1個月、2個月SIT和NIBUT時間縮短，較術前有明顯差異(P＜0.05)，術后3個月恢復正常，較術前無明顯差異(P＞0.05)。SBK術后干眼癥狀、SIT和NIBUT術后3個月基本恢復正常。見表1。

表1 SBK術前術后干眼癥狀及淚液學檢查n=78，±s

表1 SBK術前術后干眼癥狀及淚液學檢查n=78，±s

注:與術前比較，*P＜0.05

FISITNIBUT術前8(5.13)5(3.21)時間 干眼癥狀15.18±3.1214.21±2.31術后1周89(57.05)79(50.54)6.11±2.35*6.98±1.53*術后1個月56(35.90)43(27.56)7.45±1.29*7.83±2.15*術后2個月35(22.44)30(19.23)8.15±1.80*8.57±1.46*術后3個月10(6.41)4(2.56)15.01±2.3614.97±2.79

3 討論

干眼是指任何原因引起淚液質和量或動力學異常，從而導致淚膜穩定性下降，并伴有眼部不適和(或)眼表組織病變特征的多種疾病的總稱［2］。主要表現為眼表損害所致的眼部燒灼感、干澀，視疲勞等不適癥狀，嚴重者甚至可以導致視覺障礙［3］。干眼是準分子激光術后常見的并發癥之一，是影響術后視覺質量的主要因素［4］。

3.1 SBK致眼表組織損傷 本研究發現薄角膜患者SBK術后1周均出現明顯干眼癥狀，角膜熒光染色角膜上皮點狀著色眼數增加。術后1個月、2個月雖亦出現干眼癥狀，角膜熒光染色角膜上皮點狀著色，但其發生率較術后1周明顯降低，處于恢復過程中。術后3個月恢復正常。早期角膜損傷考慮為SBK手術時顯微角膜板層刀損傷角膜上皮微絨毛或制作或翻轉角膜角膜瓣時的摩擦導致角膜上皮缺損所致。角膜上皮的損傷一般1～3 d即可恢復，激光手術時角膜神經叢受損，角膜細胞因失去神經營養而凋亡、密度下降，使上皮細胞部分脫落;另外負壓吸引環損傷結膜杯狀細胞，顯微角膜板層刀損傷角膜上皮微絨毛，使淚液粘液層分泌減少，淚液粘附性下降，導致淚膜穩定性下降。本組研究資料表明，術后1周、1個月、2個月淚膜破裂時間明顯縮短，術后3個月恢復正常。

3.2 SBK致角膜知覺減退 通常認為準分子激光術后干眼主要原因之一是由于角膜神經損傷，角膜知覺減退。角膜具有豐富的感覺神經，由三叉神經眼支的終末支睫狀神經發出，神經主要排列在前彈力層下，中心角膜基質層的前三分之一含有大量的神經支配，延伸出許多上皮層游離角膜神經末梢的基質神經，中央部神經纖維密度高于周邊部，當角膜感覺正常時，收到外界刺激可引起反射性眨眼和淚液分泌增加，反之淚液分泌減少。準分子激光手術時制作角膜瓣和切削中央部基質組織過程中損傷了角膜神經叢，通常認為角膜知覺減退是干眼癥的原因之一，角膜感覺減退與切削深度有關，切削越深，術后角膜敏感性就越低［6］，術后角膜知覺減退，反射性眨眼和淚液分泌減少，引起術后干眼，因此切削基質層越深，術后神經病變和干眼的時間就越長(3～6個月或更長)［7］。Lee等［8］研究認為LASIK術后由于角膜神經丟失引起角膜知覺減退，造成瞬目減少，淚液分泌減少是引起干眼的主要原因。Muller等［9］早期研究發現，角膜神經自角膜緣鼻側和顳側進入角膜，在角膜中央的走形為3～9點水平方向。鼻側和顳側神經末梢密度較上方與下方高。白小良等［10］研究發現LASIK術中制作鼻側蒂比上方蒂術后干眼易恢復。本研究中SBK角膜瓣的蒂留在鼻側，保留了更多的角膜神經，而且SBK在角膜淺層切削，損傷神經較少，SBK術后3個月基本恢復到正常水平。

3.3 SBK致淚液分泌量減少 淚液是由瞼板腺、淚腺和副淚腺及眼表上皮細胞分泌。王薄等［1］認為淚液大部分來自主淚腺，少部分來自副淚腺。而LASIK手術過程沒有損傷淚腺和副淚腺結構及其功能，正常淚液應該不受影響。其研究發現LASIK手術對淚液分泌量無影響，本研究應用SIT評價淚液分泌情況。對于薄角膜患者SBK術后1周、1個月、2個月與術前比較差異有統計學意義，均低于術前淚液分泌值。考慮原因:(1)手術切斷角膜神經，角膜知覺減退，反射性引起淚液分泌量減少［11］;(2)角膜上皮缺失引起術后干眼。SBK術后3個月內淚液分泌量恢復正常。

3.4 SBK引起淚膜穩定性下降 淚膜覆蓋角結膜上皮，由脂質層、水液層、糖蛋白粘液層三層形成。正常穩定的淚膜是維持眼表上皮正常結構和功能的基礎。淚膜破裂時間是評價淚膜穩定性的唯一標準。本研究發現對于薄角膜患者SBK術后NIBUT下降，并于3個月時逐漸恢復正常。張立軍等［7］發現SBK治療高度近視患者，淚膜破裂時間亦在3個月恢復正常。影響淚膜穩定性原因很多。手術切削角膜越深，角膜表面規則性下降越明顯［4］，術后角膜曲率改變，角膜不規則，瞬目時瞼結膜與角膜的粘附性減弱，淚膜不穩定，影響淚膜分布;手術時負壓吸附環壓迫球結膜表面，使結膜的杯狀細胞破壞，分泌粘液量減少［5］，造成淚膜不穩定;應用表面麻醉劑、激素類藥物可導致淚膜破裂時間縮短，眼液中的防腐劑又對角膜上皮細胞有毒性作用，加重眼表組織的損傷。使淚膜破裂時間縮短，從而引起干眼等不適癥狀。

3.5 SBK術后干眼的預防措施 對于薄角膜患者，SBK術后亦會出現干眼，造成眼部不適，影響視覺質量。故在臨床工作中我們應注意以下幾點:(1)術前做好干眼癥的篩查工作，較嚴重的干眼癥為手術禁忌。(2)術中盡量縮短負壓吸引的時間以減少結膜損傷。(3)手術中動作輕柔，避免眼表上皮細胞受損。(4)術后使用不含防腐劑的眼液，常規使用人工淚液3個月以改善眼部癥狀，提高視覺質量。

1 王薄，劉漢強，李敏.準分子激光角膜原位磨鑲術后淚膜變化與角膜知覺關系的研究.中國實用眼科雜志，2003，21:506-510.

2 趙堪興，楊培增.眼科學主編.第7版.北京:人民衛生出版社，2008.77-80.

3 王又冬，馬立威，許軍，等.中老年患者干眼癥臨床分析.臨床眼科雜志，2008，16 245-248.

4 Battat L，Macri A，Dursun D，et al.Effects of laser in situkeratom ileuses on tears production，clearance，and the ocular surface.Ophthalmology，2001，108:1230-1235.

5 楊彬，王錚，吳軍舒，等.準分子激光原位角膜磨鑲術后淚膜的早期改變.中華眼科雜志，2002，38:76-80.

6 Kim WS，Kim JS.Change in corneal sensilivity following laser in situ keratomileusis.Cataract Refract Surg，1999，25:368-373.

7 張立軍，張巖，王嬌嬌，蔣華.SBK與LASIK治療高度近視眼患者的臨床對比研究.眼科新進展，2010，30:547-550.

8 Lee SJ，Kin JK，Seo KY，et al.Comparion of comealneve regeneration and sensitivitybetweenLASIKandlaserepithelialkeratomileusis(LASEK).AM J O phthalmol，2006，141:1009-1015.

9 Muller LJ，Vrensen GF，Pels L.Architecture of human corneal nerves.Invest ophthalmol Vis Sci，1997，38:985-994.

10 白小良，曾濤，謝淑英.Lasik術后鼻側蒂與上方蒂引起干眼的比較.華西醫學，2006，21:131-132.

11 Linna TU，PerezSantonja JJ，Tervo KM，et al.Recovery of corneal nerve morphology following laser in situ keratomileusis.Exp eye Res，1998，66:755-763.