全程護理干預對分娩鎮痛中轉剖宮產產婦的影響

王虹 劉雯爽 劉朝霞 徐同順

隨著圍生醫學的發展和人們生活水平及生活質量的提高，孕婦及其家屬對分娩過程的舒適度有了更高的需求，越來越多的人要求分娩鎮痛。持續硬膜外麻醉是一種理想的鎮痛方法，這種方法已在臨床廣泛應用，它不僅可以有效緩解產痛，而且安全可靠，對母嬰無不利影響，可以有效緩解疼痛，安全可靠，已在臨床廣泛應用［1］。為了緩解因分娩鎮痛失敗改剖宮產的產婦的心理、生理應激反應程度，確保手術順利實施，我們對這部分產婦采用了全程護理干預，有效緩解了產婦宮縮痛及剖宮產術后疼痛，促進產婦早期下床活動和胃腸功能恢復，早吸吮、早開奶、提高母乳喂養技巧，利于術后恢復及母嬰健康，且能提高患者滿意度值得推廣應用。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選用回顧性分析的方法，選擇2012年1月至2013年4月在石家莊市第四醫院住院，孕足月、單活胎頭位的初產婦，自愿行硬膜外分娩鎮痛，因各種原因分娩鎮痛失敗而中轉剖宮產的產婦200例作為研究對象。選取2012年1月至2012年9月的分娩鎮痛中轉剖宮產的產婦100例作為觀察組。2012年9月至2013年4月行分娩鎮痛中轉剖宮產的產婦100例作為對照組;研究對象孕產婦年齡22～40歲，平均28.2歲;孕周37～42周，平均39周;身高1.56 ～1.72 m，平均身高 1.61 m;體重 55 ～78 kg，平均體重74.3 kg。2組產婦在年齡、孕周、身高、體重等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 產婦入院后評估母嬰狀況，無妊娠合并癥及陰道分娩禁忌癥者簽署陰道分娩知情同意書后，密切觀察產程進展，待產程進入活躍期，產婦有規律宮縮，宮口擴張伴胎頭下降，胎心監護無異常，生命體征平穩，送入待產室。助產士常規給產婦建立靜脈液路，進行生命體征監護，胎心監護，宮口開大2～3 cm后，家屬及產婦簽署分娩鎮痛知情同意書后，由麻醉師行硬膜外麻醉(CEA)，常規于L2～L3間隙進針，進行硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功后，固定硬膜外導管，采用微量鎮痛泵與硬膜外導管連接持續給藥。觀察組則實行由助產士參與的全程護理模式。產婦進入產房由一名助產士對產婦進行一對一陪伴(從產婦進入產房，到分娩后送產婦回病房，全程陪伴分娩)，除上述常規護理外，助產士指導產婦規律宮縮過程中如何調整呼吸，配合舒緩音樂或與產婦進行親切交談以轉移其注意力，減輕腹痛，為產婦提供連續的生理及心理的護理。產婦對疼痛的耐受性因人而異，分娩環境、醫護人員的態度、其他產婦表現、家人的態度等，都會直接影響產婦的心理及生理變化。如產婦害怕疼痛、擔心產后大出血以及難產等，擔心母嬰安全，從而產生恐懼擔憂的心理，易造成害怕-緊張-疼痛綜合征;助產人員(助產士、產科大夫、麻醉醫師)應正確評估產婦的身理心理狀況，安慰產婦，與產婦建立良好的護患關系，及時提供產程中的相關信息，幫助其采取相應的應對措施，使產婦、產婦家屬與助產人員、一起參與圍產期管理，形成醫護患一體化護理模式。

1.3 心理干預

1.3.1 分娩鎮痛中轉剖宮產前心理干預:當進行分娩鎮痛的產婦因為各種原因需行剖宮產術時，產婦會產生焦慮、悲傷心理，擔心自己受“二茬罪”，更擔心胎兒安全。助產人員此時應根據孕婦的性格、文化程度、家庭狀況、孕產次的不同，及時采用正確的方法對產婦進行心理疏導向產婦提供相關信息，包括陰道試產改行剖宮產的目的、操作過程、預期后果及產婦需要的配合，強調主觀因素在術中及術后恢復過程中的作用。對手術中可能發生的危險，既要說明實際情況，又要避免給孕產婦增加心理負擔，必要時給予體態語言，使其減輕焦慮，增加安全感，充分配合醫護人員，盡快適應新的角色變化，從而以良好的心態接受手術。助產士可握緊產婦的手給予肢體的溫暖，向孕產婦講解手術的必要性及告知其一些手術常識:已行硬膜外分娩鎮痛后，只要保護好硬膜外導管，剖宮產麻醉只需通過已穿刺的硬膜外導管給藥即可，硬膜外麻醉分娩鎮痛中轉剖宮產術縮短了麻醉時間，不必二次硬膜外穿刺，痛苦小、為搶救母嬰安全節約了時間。移動產婦過程中，麻醉師小心保護硬膜外導管，防止脫落。

1.3.2 剖宮產術中心理干預:助產士、手術醫生麻醉醫師一起護送產婦婦進入手術室，安置產婦仰臥位于手術床，聽胎心，進行生命體征監護，同時開放靜脈通路，巡回護士幫產婦加蓋棉被，注意保護產婦的隱私，避免不必要的暴露。手術室要保持安靜，關懷和重視產婦，避免談及與手術無關的問題。陣發性宮縮痛及對胎兒安危的擔心;對手術的恐懼和在陌生環境的孤寂感，此時是產婦最緊張的時刻，手術開皮前準備時，助產士可握住產婦的手，安撫產婦并轉移其注意力，緩解產婦的緊張、恐懼情緒，增強產婦信心，增加產婦對醫護人員的信任感，保證手術順利進行。巡回護士更要有耐心與高度的責任心，與麻醉師、手術醫師認真完成術前、術中、術后安全核查及風險評估;配合助產士完成產婦陰道分娩轉剖宮產角色的轉變，分散產婦的注意力，減輕其緊張心理。通過術前術中及術后的溝通交流對產婦提出的問題耐心的解答，巡回護士術中加強巡視，及時觀察產婦生命體征變化及產婦情緒的變化，注意術中出血量。胎兒娩出助產士處理好臍帶，擦干新生兒血跡后，把新生兒抱給產婦看，并與之臉貼臉，告之新生兒的性別、出生的準確時間及新生兒體重，使產婦得到安慰。手術完成后，及時為產婦遮蓋被褥保暖。待產婦病情平穩后，巡回護士、助產士、麻醉師及手術醫師共同送產婦及新生兒回病房。

1.3.3 剖宮產術后心理干預:當產婦回到病房后，及時告知家屬手術順利，母子平安。使產婦安心、滿意，有助于產婦術后身心恢復。向產婦及其家屬解釋剖宮產術后疼痛的原因、疼痛程度及疼痛持續的時間。向產婦及其家屬講解麻醉過后床上翻身活動及24 h后下床活動的重要性。教會母親新生兒喂養的方法和技巧。指導產婦早吸吮，早開奶，如何在喂奶前后造好乳房護理，如何解決乳房脹痛，防乳頭皸裂，防乳腺炎，對于喂奶初期，乳汁不足的產婦，指導其按需哺乳、夜間堅持哺乳、調節飲食，鼓勵產婦樹立信心。提高母乳喂養成功率，有利于增進母子感情。術后要定時對產婦進行隨訪，了解產婦及新生兒的情況，及時給與相應指導。

1.4 觀測指標

1.4.1 觀察組與對照組2組產婦滿意度比較:采用石家莊第四醫院院質控專用的滿意度調查問卷進行資料收集，涉及到健康教育、基礎護理、專科護理、護患溝通等方面共計14項條目，滿分為10分。分為滿意、較滿意、較不滿意、不滿意四個選項。由醫院醫德醫風小組在患者出院時完成滿意度調查問卷。

1.4.2 產婦分娩鎮痛轉剖宮產術中、術后鎮痛效果評估參考WHO疼痛分級標準:WHO對疼痛程度的分級標準為四級:0級:無痛。1級(輕度疼痛):有疼痛感但不嚴重，可忍受、睡眠不受影響。2級(中度疼痛):疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮痛藥。3級(重度疼痛):疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要鎮痛藥。

1.4.3 術后恢復資料:采用術后恢復調查表進行評估。內容包括:術后首次下床活動時間、肛門排氣時間、首次母乳喂養時間以及術后24、48、72 h母乳喂養技巧掌握情況。

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組產婦術后傷口疼痛程度分級比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組產婦術后傷口疼痛程度分級比較 n=100，例

表12組產婦術后傷口疼痛程度分級比較n=100，例2.2 術后恢復情況 術后第3天比較2組剖宮產手術患者術后恢復資料，包括首次下床活動、肛門排氣、首次母乳喂養時間及術后24 h、48 h、72 h母乳喂養技巧掌握情況進行比較，觀察組優于對照組(P＜0.05)。見表2、3。

表2 2組產婦術后恢復情況比較n=100，h，±s

表2 2組產婦術后恢復情況比較n=100，h，±s

組別 首次下床時間 肛門排氣時間 首次母乳時間觀察組24.69 ±2.68 10.9 ±7.8 43.1 ±9.40對照組 30.29 ±9.95 25.8 ±10.2 35.3 ±8.20 P值0.02 0.04 0.04

表3 術后24、48、72 h母乳喂養技巧掌握情況n=100，例(%)

2.3 滿意度 實行護理干預后，患者滿意度觀察組較對照組明顯提高(P＜0.05)。見表4。

表4 2組產婦滿意度比較 分，n=100表4 2組產婦滿意度比較 分，n=100

3 討論

隨著醫學發展和護理模式的改變，社會對人性化的醫療護理服務要求越來越高。2011年中國婦幼保健協會啟動了“促進自然分娩，保障母嬰安康”項目，從國家層面通過系列措施給剖宮產降溫。我國分娩鎮痛有很大的上升空間，大力開展分娩鎮痛不僅為產婦提供了人文化、人性化的服務，讓產婦享受到現代醫學的關愛［2］。分娩鎮痛主要是硬膜外阻滯麻醉，阻斷感覺神經的傳導，但對運動神經影響不大，可以保證在降低產婦疼痛的同時不影響產婦下肢運動，能夠配合助產士完成分娩過程。另外，硬膜外阻滯麻醉使產婦疼痛減輕，焦慮、緊張情緒消失，宮縮協調，可加速宮口擴張，盆底組織松弛，伸展性好，縮短產程，有利于經陰道分娩［3］。硬膜外分娩鎮痛是由醫護、產婦及其家屬共同制定的分娩計劃，有助于醫護人員關注產婦身心變化，和產婦進行有效溝通。能及早發現母親或胎兒異常，如果自然分娩失敗中轉剖宮產無需另行椎管內麻醉，通過已置的硬膜外導管給藥即可，大大縮短術前準備時間，給立即手術贏得了時間，降低母嬰死亡率。

表4 2組產婦滿意度比較 分，n=100表4 2組產婦滿意度比較 分，n=100

國際疼痛研究會對疼痛的定義是:疼痛是一種不愉快的感覺和實際的、潛在的組織損傷，所引起的情感經歷或對這一感受所做的描述。疼痛對產婦而言是一種應激源，恐懼、緊張、焦慮可使交感神經興奮，增加疼痛。深呼吸，指導想象、松弛療法、觸摸、音樂療法等分散疼痛注意力的方法從心理、生理等方面加強健康指導，可降低產婦交感神經興奮度，降低肌肉緊張程度，有利于產婦對抗各種應激的影響。增強產婦對疼痛的心理適應性和生理耐受性。宮縮痛及術后腹部傷口的疼痛所帶來的一系列問題影響著產婦的舒適、下床活動、母乳喂養、切口愈合等，從而影響產婦的術后恢復。從本研究中看出，觀察組較對照組疼痛評分有顯著降低，差異有統計學意義。由此可見，實行全程護理進行干預，可預見性的針對產婦的具體情況，制定適合產婦的具體措施:心理護理、疼痛指導等。觀察組對疼痛有預期的心理承受能力，一對一全程護理，提高了產婦對疼痛的閾值，結果比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

母乳喂養有利于母嬰的健康，是國內外大力提倡的嬰兒喂養方法。術后24 h內因心理、生理、營養及內分泌變化等諸因素的影響初乳的分泌，加之手術創傷、疼痛，母乳喂養知識缺乏，技能不熟練，很容易發生吸吮、喂哺困難，導致信心不足。心理因素可直接興奮或抑制大腦皮質來刺激或抑制催乳素及催產素的釋放，也可以通過神經-內分泌軸來影響乳汁分泌的調控，產婦的心理護理在臨床母乳喂養工作中起了極大促進作用，所以對剖宮產產婦進行相應的護理干預非常重要。觀察組應用護理干預的方法，教會母親新生兒喂養的方法和技巧。指導產婦早吸吮，早開奶，如何在喂奶前后造好乳房護理，如何解決乳房脹痛，防乳頭皸裂，防乳腺炎，對于喂奶初期，乳汁不足的產婦，指導其按需哺乳、夜間堅持哺乳、調節飲食，鼓勵產婦樹立信心。提高了母乳喂養成功率，同時有利于增進母子感情。本研究結果表明，觀察組產婦首次母乳喂養充足，時間較早(P＜0.05);產后 24 h、48 h、72 h 的母乳技巧掌握情況均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

陳曉紅［4］在對開展“優質護理服務示范工程”活動有關問題的思考中提到，衛生部推行的“優質護理服務示范工程”就是一個抓手以落實國家衛生部對護理的總體要求，即:服務改革大局，改善護理服務，樹立行業新風，促進醫患和諧，提高患者滿意度。健康教育和圍手術期指導是護理工作的重點內容之一，病人獲取知識是護理滿意度的一個先決條件，知識增加可提高滿意度。患者的滿意度是衡量醫院服務水平的重要指標。通過全新的護理模式進行護理干預，創新了整體護理模式，有效地提高了優質護理服務質量，提升了患者滿意度及護士職業滿意度，充分調動了護士的工作積極性，推動了護理管理體制的改革，為最終實現患者滿意、政府滿意、社會滿意、醫院滿意、醫生滿意、護士滿意的目標提供了有力保障［5］。

全程護理干預能有效緩解分娩鎮痛中轉剖宮產的產婦宮縮痛及剖宮產術后疼痛，促進產婦早期下床活動和胃腸功能恢復，早吸吮、早開奶、提高母乳喂養技巧，利于術后恢復及母嬰健康，且能提高患者滿意度、值得推廣應用。

1 戴麗杰，宗華.硬膜外阻滯無痛分娩的護理.臨床合理用藥，2013，4:139.

2 徐銘軍.分娩鎮痛是降低剖宮產的有效手段.中國婦產科臨床雜志，2013，5:196-197.

3 楊紅，張清華.妊娠期糖尿病孕婦應用硬膜外分娩鎮痛及中轉剖宮產的臨床觀察.河北醫藥，2013，35:2816-2817.

4 陳曉紅.對開展“優質護理服務示范工程”活動有關問題的思考.中國護理管理，2010，10:16-18.

5 王引俠，馮小菊，張亞軍，等.醫護一體化分層級責任制整體護理模式臨床應用研究.中國護理管理，2012，8:2181-2182.