脊柱側后凸畸形剖宮產的手術配合

何劍穎，洪小美

(浙江蕭山醫院，浙江杭州 311201)

脊柱側后凸畸形患者多合并有胸廓畸形、肺動態及靜態順應性降低，增加限制性肺功能障礙等情況[1]。妊娠是女性特殊的生理時期，妊娠合并脊柱側后凸畸形較罕見，脊柱側后凸畸形患者常因心肺功能不全而嚴重威脅母嬰的生命安全，因此，行剖宮產術時，麻醉配合、體位管理、呼吸循環的監測等都是手術配合的重點和難點。2012年3月，本院手術室對1例妊娠合并脊柱側后凸畸形患者行剖宮產術，現將手術配合報告如下。

1 病例簡介

患者年齡23歲，身高140.5 cm，體重43 kg，孕1產0孕34周LOA待產，胸部脊柱側后凸畸形。意識清楚，呼吸25次/min，心率108次/min，血壓130/92 mmHg，脈搏氧飽和度(SpO2)96%,胸部脊柱側凸Cobb角95°，后凸Cobb角40°，雙下肢浮腫(+)，宮高30 cm，腹圍89 cm，胎方位LOA，胎心率140次/min，無宮縮，未破膜。心電圖檢查顯示竇性心動過速；實驗室檢查：血紅蛋白94 g/L。麻醉體格情況分級(ASA分級)[2]Ⅲ級?；颊呷朐汉蠼洺浞中g前準備，3 d后在硬膜外麻醉下行剖宮產術，手術過程順利，術中出血200 ml，生命體征平穩。胎兒娩出后1 min Apgar評分8分，體重2 050 g，轉入新生兒監護病房繼續治療。術后第5天，患者精神狀態好，生命體征平穩，切口愈合佳，順利出院。

2 手術配合

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視 巡回護士了解手術特點后，于術前1 d到病房進行術前訪視。詳細評估患者脊柱側后凸的程度、心肺功能情況、胎兒的健康狀況及患者的心理狀態。針對患者由于自身脊柱側后凸畸形導致的內向、膽小、自卑的心理狀態，護理人員主動關心、引導患者，從輕松愉悅的話題開始交談，如對孩子的性別喜好、取名等，并向患者說明胎兒的健康狀況十分良好，讓其放心面對第2天的手術。同時向患者介紹手術過程，講解脊柱側后凸在一定程度上增加硬膜外麻醉難度，同時對患者進行特殊體位訓練，告知配合方法，使患者在術前對術中及術后情況有所了解，做好心理準備，消除不良心理反應，以期減輕術后不適感，減少并發癥的發生[3]。

2.1.2 物品準備 患者孕34周行剖宮產術，且宮高30 cm、腹圍89 cm，考慮新生兒早產、低體重兒。因此在術前準備好新生兒搶救的一切物品，如新生兒喉鏡、合適型號的氣管導管、低壓吸引器、新生兒吸痰管、呼吸皮囊、氧氣、搶救藥品等。將輻射床的溫度調節至32～34℃以保持溫暖的環境。

2.1.3 患者準備 完善各項常規術前檢查，請骨科醫生會診確定脊柱側后凸畸形的程度，并重點評估心肺功能情況以及對低氧的耐受力等。胸段脊柱側后凸是本例患者心肺功能發生嚴重改變的解剖學基礎，其呼吸循環功能尚處于代償階段，因此手術前給予右側頸內靜脈留置導管，以便術中通過監測中心靜脈壓控制和調節補液量，防止心力衰竭的發生。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 一般護理 患者進入手術室后，巡回護士熱情接待，態度和藹，鼓勵患者積極面對[4]，主動向患者自我介紹及介紹手術室的環境，使其產生信任感和安全感。常規予吸氧、心電監護，左上肢開放靜脈通路；待麻醉滿意后，常規無菌操作下行留置導尿排空膀胱，以免術中損傷。本例患者由于自身疾病非常擔心胎兒的安全，護士在手術過程中隨時就手術進展情況與患者進行交流，主動握住患者的手，用手的力量、溫柔的眼神、親切的話語給予鼓勵，有不適時及時處理，保證手術順利進行。

2.2.1.2 體位管理 根據患者脊柱側后凸的程度調節手術床各段坡度，頸部、上胸背部、臀部墊軟墊支持，使其感到舒適且有利于呼吸，擺放硬膜外麻醉體位時巡回護士在床旁協助，幫助患者移動身體，將頭肩及下肢彎向腹部一側，使腰椎盡量向后突出，并在頸部及上胸段墊軟墊支持。麻醉成功后妥善安置患者低半臥位，將雙上肢適當外展并妥善固定于柔軟的支架上，約束帶約束下肢，以不影響手術操作又不壓迫神經、血管等為前提，盡量保持體位的舒適度。同時將手術床向左側傾斜15～30°，預防仰臥位低血壓綜合征的發生[5]。根據手術要求暴露較為滿意的手術野。

2.2.1.3 麻醉配合 脊柱側后凸畸形給麻醉提出了更高的要求。進行硬膜外麻醉時注意保暖，告訴患者麻醉對手術成功的重要性，積極配合麻醉[6]，使用貼膜妥善固定，保證留置管道不打折或受壓，以免影響給藥。麻醉過程密切觀察患者生命體征及SpO2變化，協助麻醉醫生測試麻醉平面及麻醉效果。本例患者選擇腰3～4間隙行硬膜外麻醉，穿刺成功后給2%利多卡因12 ml，分3次給藥，控制麻醉平面在胸8以下。10 min后麻醉起效，患者自訴雙下肢麻木，針刺有感覺，無痛覺。

2.2.1.4 密切觀察病情變化 由于術中取仰臥位，增大的子宮壓迫下腔靜脈及腹主動脈造成下肢靜脈輸液速度明顯減慢，回心血量減少，血容量不足，監測血壓、心率、心電圖、SpO2、平均動脈壓(MAP)及中心靜脈壓，根據中心靜脈壓調節和控制輸液速度；術中隨時做好緊急氣管插管的準備，密切觀察患者的呼吸循環功能變化及有無羊水栓塞等情況。注意觀察患者有無面色蒼白、惡心嘔吐等低血壓的先兆癥狀，發現異常立即報告麻醉醫生采取相應措施。本例患者手術經過順利，輸晶體液800 ml，出血量200 ml，尿量100 ml, 胎兒娩出后患者出現一過性血壓降低(85/55 mmHg)、心率增快(130次/min)，考慮與患者腹壓驟降、回心血量減少有關，立即給予腹部加壓1 kg沙袋，加快靜脈輸液速度，靜脈注射麻黃堿6 mg，血壓回升至120/80 mmHg。

2.2.1.5 低體溫的預防及護理 術中低體溫發生率為40%[7]，顯著增加氧耗和二氧化碳的生成。脊柱側后凸畸形的患者常由于限制性通氣障礙、肺活量降低而處于低氧狀態，如發生低體溫勢必加重心肺負擔。因此，室溫維持在22～25℃，濕度控制在50%～60%；注意非手術野保暖，縮短暴露時間；使用37℃溫鹽水進行靜脈輸液和沖洗；使用360°積液袋，使不能被及時吸走的羊水和血液流入積液袋中，保持手術床布單干燥，有效防止低體溫發生。

2.2.2 器械護士配合 器械護士提前20 min洗手上臺整理手術器械，與巡回護士認真清點手術器械、敷料、縫針數，并仔細檢查手術器械是否完整。待麻醉滿意后協助手術醫生按下腹部手術區常規消毒鋪巾。遞20號刀于恥骨聯合上方2橫指自然生理皺褶處橫行切開皮膚、皮下脂肪、筋膜層，遞血管鉗分離腹直肌，切開腹膜進入腹腔顯露子宮。推開腹膜返折，遞20號刀切開子宮并擴大子宮切口，中彎鉗破膜，吸引器吸盡羊水，娩出胎兒，斷臍后交臺下。抽取20 U縮宮素遞給醫生行宮體注射，胎盤娩出后干紗條清理宮腔，準備0號可吸收線遞給醫生縫合子宮。遞濕鹽水巾、長鑷子清理腹腔內的羊水和積血，動作輕柔，嚴密止血，0號可吸收線逐層關腹。關腹前后認真清點手術器械、縫針、敷料，確保數量正確。4-0可吸收線皮內縫合，敷貼覆蓋切口。

2.3 新生兒護理 新生兒出生體重2 050 g，胎兒娩出后1 min Apgar評分8分，可能與胎兒宮內窘迫有關，呼叫兒科醫生到達現場協助指揮搶救，經及時清理呼吸道，吸凈吸入的羊水和黏膜，刺激足底、吸氧等措施后，5 min Apgar評分10分。轉入NICU進一步治療。

2.4 術后處置 術畢為患者留置硬膜外鎮痛泵，采用0.13%羅哌卡因4 ml/h持續鎮痛；正確搬運患者，動作協調一致，保持自然中立位，注意確切固定并夾閉導尿管；轉入麻醉恢復室觀察，1 h后呼吸循環穩定轉回普通病房。

3 小 結

手術室護士在脊柱側后凸畸形行剖宮產術術前詳細評估患者的病情，做好術前訪視及物品準備；術中增加患者生理及心理舒適度，根據脊柱側后凸程度做好體位管理和麻醉配合，密切觀察病情變化，預防低體溫，器械護士準確快速傳遞器械，胎兒娩出后做好護理，以保證患者和新生兒的安全。

參考文獻：

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[2] 蔡宏偉,曹娟.麻醉手術風險評估與麻醉分級[J].國際病理科學與臨床雜志,2012,32(5):443-446.

[3] 閆秋菊,張淑慧,劉元敏.剖宮產手術術前健康教育的實施與效果評價[J].護理管理雜志,2011,11(3):205-206.

[4] 周智維,莊飛行,崔靜.急診剖宮產245例術中的護理問題分析及護理[J].護理與康復,2012,11(11)1035-1036.

[5] 程麗霞,薛水蘭,陳新妹.腰麻聯合硬膜外麻醉剖宮產患者仰臥位低血壓綜合癥體位干預的護理效果觀察[J].護士進修雜志，2011,26(4):354-355.

[6] 李萍.剖宮產手術的配合及人性化護理探討[J].中國實用醫藥,2010,5(6):183-184.

[7] Otomo S,Sugita M,Shimoda O,et al.Two cases of transient left ventricular apical ballooning syndrome associated with subarachnoid hemorrhage[J].Anesth Analg,2006,12(103):583-586．