腹腔鏡下全子宮切除術的并發癥防治及分析

周秀芹　仲維周

[摘要] 目的 分析腹腔鏡下全子宮切除術的并發癥并探討相應的防治方法。 方法 回顧性分析在我院行腹腔鏡下全子宮切除術的280例患者的臨床資料。 結果 腹腔鏡下全子宮切除術既有近期并發癥又有遠期并發癥，近期并發癥以損傷性并發癥、陰道殘端出血（2.14%）為主，遠期并發癥包括圍絕經期癥狀及心血管疾病，發生率分別為2.86%和1.07%。 結論 腹腔鏡下全子宮切除術并發癥不多，是一種較安全實用的手術方式，但在操作過程中應注意術中損傷性并發癥的發生，術后亦應加強隨訪。

[關鍵詞] 腹腔鏡；全子宮切除；并發癥；防治

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）01-207-03

子宮切除術是治療子宮疾病的婦科最常見手術，腹腔鏡下子宮切除術因其具有并發癥少、出血量少、損傷較小和恢復較快的優點，有逐漸取代傳統的開腹手術的趨勢[1]。以往的腹腔鏡下子宮切除術以腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（laparoscopiclly assisted vaginal hysterectomy，LAVH）和筋膜內子宮切除術（classic intrafascial SEMM hysterectomy，CISH）為主，而近年來出現的腹腔鏡下全子宮切除術（total laparoscopic hysterectomy，TLH）是一種全新的子宮切除術式，大大地豐富和拓展了腹腔鏡下子宮切除術（laparoecopic hysterectomy，LH）的手術方法[2]。我院2010年5月～2013年6月共完成TLH 280例，并總結了其相關并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月～2013年6月在我院婦科行TLH手術患者280例，年齡39～68歲，平均（47.3±5.8）歲，子宮大小經B超檢查為90～260mm，平均（146.4±39.7）cm。280例患者中子宮肌瘤160例，子宮腺肌癥68例，難治性功能性子宮出血32例，子宮內膜不典型增生15例，CIN Ⅲ 5例。排除嚴重心、肝、肺、腎嚴重疾病，排除宮頸癌、子宮內膜癌等惡性病變，排除子宮大于16孕周者及急性生殖道感染。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均采用氣管插管、靜吸復合全身麻醉。均使用奧林巴斯手術腹腔鏡和相關的腹腔鏡手術器械。具體手術操作步驟參考文獻[3]。

1.2.2 觀察方法 近期并發癥（術后1個月內發生的并發癥）主要通過術中和術后觀察記錄，遠期并發癥（術后1個月后發生的并發癥）主要通過隨訪及門診檢查了解。

1.3 統計學方法

采用SPSS12.0統計軟件進行分析，運用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

TLH相關并發癥分析，見表1。

3 討論

行子宮切除的患者在全球呈不斷上升趨勢，在我國，每年有約250萬患者行子宮切除術。目前子宮切除手術主要包括經腹部子宮切除（abdominal hysterictomy，AH）、經陰道子宮切除（vaginal hysterectomy，VH）和腹腔鏡下子宮切除（1aparoscopy hysterecotomy，LH）3種方法[4-5]。LH因其微創的特點在我國得到了普遍運用。TLH是一種較新的微創術式，相當于傳統的開腹子宮全切術，是在腹腔鏡下切除全子宮并并縫合陰道殘端。TLH的優勢在于擴大了手術范圍，對宮頸組織可能潛在的病變進行了切除，而且與LAVH和CISH等其他腹腔鏡子宮切除術比較適應證更廣，并發癥發生率更低。

在本次研究中，TLH的近期并發癥發生率為8.18%，近期并發癥主要包括術中出血、膀胱損傷、陰道殘端出血、輸尿管陰道瘺、腸漿膜層破裂、皮下氣腫、術后盆腔血腫和神經損傷。遠期并發癥發生率為6.07%，主要為術后出現圍絕經期癥狀或有加重者、發生心血管疾患、陰道殘端肉芽生長和殘留卵巢綜合征。TLH的近期并發癥主要以腹腔臟器和血管性損傷為主，在280例患者中，共有6例發生陰道殘端出血，占2.14%，3例發生膀胱損傷，占1.07%，這可能與TLH手術難度大，術中完全切除子宮頸和子宮體，故近期以損傷性并發癥為主。TLH的遠期并發癥術后出現圍絕經期癥狀或有加重者共8例，占2.86%，術后發生心血管疾病者3例，占1.07%，和相關文獻報道的結果相近[6]。圍絕經期癥狀和術后發生心血管疾病原因可能和子宮切除術中切斷子宮血管導致卵巢血流減少，因此卵巢功能在術后出現下降有關。

TLH的并發癥防治對患者的生活質量及預后有著重要的作用。要減少TLH的近期并發癥發生，最關鍵就是術者要熟練掌握運用超聲刀、雙極電凝等 器械并能熟練進行鉗、剪、打結、縫合等外科操作。例如在近期并發癥中，膀胱損傷就多發生于處理子宮膀胱腹膜反折不當，或膀胱周圍組織滲血電凝止血不當，或關閉腹腔時誤縫入膀胱組織等原因。而陰道殘端出血多由于陰道穹窿壁切開處小血管止血不良引起，若陰道殘端縫合的技術和技巧能夠提高和改善，則陰道殘端出血的發生率就會逐漸下降。對于TLH的遠期并發癥的防治，術后隨訪應該被放到一個極其重要的位置，例如并發癥圍絕經期癥狀和心血管疾病，隨訪后患者一般都會訴說有：潮熱、焦慮、抑郁、性交困難以及心血管疾病和骨質疏松等癥狀和體征，尤其是臨床上極易觀察到的癥狀更應該得到重視，象圍絕經期最典型、最有意義的癥狀潮熱就提示了卵巢功能的開始衰退。有學者提出甚至可以將潮熱作為子宮切除患者圍絕經期癥狀的一個標志[7]。另外，也要嚴格掌握TLH的手術適應證，在子宮≥妊娠16周，盆腔嚴重粘連等情況下施術時易造成子宮血管出血及輸尿管損傷等并發證。對于肥胖患者，選擇TLH也不利于術后恢復。

總之，TLH具有創傷小、術后恢復快、并發癥較少等優點，盡管TLH并發癥不多，但仍應嚴格掌握手術適應證，熟練掌握TLH的外科操作并做好術后隨訪，盡可能減少TLH的近期和遠期并發癥。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-06-17）

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（收稿日期：2013-06-17）