三級監控網在醫療器械相關壓瘡管理中的應用

李玉紅 楊秀蘭

（河北醫科大學附屬唐山工人醫院腫瘤外科，河北 唐山063000）

臨床護士對于骨隆突處易發壓瘡有足夠認識，能采取及時有效的預防措施進行護理，但對于重癥監護患者非骨隆突部位的壓瘡危險因素認識不足，導致醫療器械相關壓瘡發生［1］。據報道，無創通氣治療過程中鼻面部壓瘡發生率為7%～27%［2］。2013年3 月，我院將預防醫療器械相關壓瘡管理納入專科護理領域患者安全質量目標之一，建立了預防醫療器械相關壓瘡安全管理三級監控網，重點監控重癥監護病房，取得了較好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年3～8月，全院重癥監護病房關于醫療器械相關壓瘡通過Office Automation（OA）上報壓瘡總數45例，其中，男29例，女16例；內科監護病房24例，外科監護病房21例，將此作為觀察組。將2012年3～8月全院重癥監護病房OA上報醫療器械相關壓瘡116例作為對照組，其中，男70例，女46例；內科監護病房72例，外科監護病房44例。兩組患者的性別、年齡、疾病譜等方面差異無顯著意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 建立三級監控網

監護室臨床護士（一級）↓

專業委員會核心組（二級）↓

護理部、壓瘡專業委員會（三級）

監護室臨床護士為三級監控網的第一級，是在臨床治療護理中落實醫療器械相關壓瘡安全措施的第一人；專業委員會核心組是三級監控網的第二級，由專業委員會核心成員12名組成，均是參加專業培訓考核合格的護士；壓瘡專業委員會是三級監控網的第三級，由腫瘤外科護士長、神經外科監護室護士長、神經內科監護室護士長、燒傷科監護室護士長、骨科護士長、老年科病房護士長、重癥醫學科護士長共7名成員組成，其中，腫瘤外科護士長是國際認證的造口治療師，擔任組長。

1.2.2 明確各級職責

1.2.2.1 一級監控職責 （1）責任護士負責評估監護室病人醫療器械相關壓瘡的風險因子，如原發病、意識狀態、相關器械使用等；（2）落實各項醫療器械相關壓瘡預防措施，進行皮膚及傷口檢查，減少壓瘡發生率；（3）監控監護病人的皮膚護理情況，發現壓瘡須及時上報（包括院外帶入和在院新發），對已經發生的壓瘡，認真分析原因并提出防范措施；（4）對于疑難問題積極請求會診。

1.2.2.2 二級監控職責 （1）在接到壓瘡報表后及時到監護室查看患者的情況，并協助處理。對壓瘡患者進行措施落實的跟進、記錄并提出指導意見；（2）不定期檢查監護室患者皮膚情況及護理措施的落實；（3）負責監護室護士傷口護理培訓；（4）收集監護室有關傷口護理方面的問題及信息，參加小組會議及活動，討論小組工作；（5）制訂并修訂醫療器械相關壓瘡預防標準措施；（6）指導和評估臨床傷口護理產品的使用，給護士提供合理的咨詢和建議。

1.2.2.3 三級監控職責 （1）制訂醫療器械相關壓瘡安全管理的有關制度，包括核心組的工作任務、醫療器械相關壓瘡上報、每月各監護病房護理質量的檢查，每月舉辦個案分享和讀書報告等；（2）按報表統計醫療器械相關壓瘡發生率，包括發生相關醫療器械種類、部位、分期及預后等，將結果在護士長例會上以PDCA 方法匯總分析，制訂改進措施，以達到護理質量持續改進的目的；（3）制訂醫療器械相關壓瘡安全管理評價指標，包括各種醫療器械使用時皮膚保護原則和方法。如使用相關器械時是否落實各項評估制度、教育，以及壓瘡OA 上報等執行制度的檢查；（4）定期檢查監護病房護理措施落實情況。對二期以上的醫療器械相關壓瘡，造口治療師每周有跟蹤檢查和效果評價記錄；（5）定期組織監護室護士培訓，重點對二級監控成員進行培訓，將新理論逐步推廣。

1.2.3 建立預防和管理器械壓瘡的總原則 雖然Braden評估表能夠評估壓瘡的風險，但是，對醫療器械相關壓瘡沒有明確的評估指標，所以預防器械壓瘡要：（1）經常評估：每班要松開器械并檢查器械受壓的皮膚；（2）遵照制造商的說明：遵照推薦的器械使用程序和移除程序；（3）松開系帶：在病情允許的情況下，定時松開系帶會有助于減輕壓力；（4）選擇合適的尺寸：為病人選用合適的尺寸進行醫療器械的固定，如約束帶及氣管套管等。

1.2.4 制訂常見醫療器械相關壓瘡護理干預措施

（1）口咽氣管插管：每8h評估上、下嘴唇、鼻子、舌頭，定時變換／轉動管子的位置；（2）氣管切開術：每8h評估皮膚，注意下巴和永久切口，按規定清潔氣管部位，評估系扣松緊度，確保2個手指可以放在系扣下面，加泡沫墊減壓，評估器械下面的皮膚，并確保其遠離鼻孔，當固定鼻胃管時，利用器件讓管子與鼻孔保持距離；（3）氧氣管用泡沫墊墊管子，每班評估管子下的皮膚和耳朵背后，觀察皮膚和使用防護墊，如泡沫和水膠體敷料；（4）身體定位裝置：每2h 翻身，監視設備接觸皮膚情況，定時評估和保護枕后皮膚；（5）骨科器械（即環、頸托、夾板／頸部支架）、胸腰椎器械：每8h要脫掉器械評估皮膚，在受壓點上墊上墊子，確保器械正確安裝和固定好，當病人抱怨疼痛時，要傾聽并查看；（6）便盆：便后盡快移開便盆，不要將病人留在便盆上；（7）胸、腹帶：監測皮膚皺褶，如果要壓在皮膚上，用墊子墊邊緣底下；（8）使用心電監護儀時壓瘡的預防措施：有研究顯示［3-4］，若在短時間內局部重復受壓，使組織難以恢復，則可能加大壓瘡發生的危險性，提示皮膚組織緩解壓力應在4h 以上。規定采取左右胳膊輪換監測血壓，血氧飽和度監測指套夾也應2h 更換手指，當手指腫脹時，應每30min或1h1次。關鍵點：必須針對每位病人實施個性化護理措施，以確保措施適合每位患者。

1.2.5 開展疑難病例討論、護理會診、專科查房等一系列安全管理工作 按照三級綜合醫院規定，執行疑難病例討論、護理會診、專科業務查房制度。明確規定科室出現醫療器械相關壓瘡必須立即上報壓瘡專業委員會，專業委員會在8h內進行現場檢查確認。指導及檢查科室護士對預防醫療器械相關壓瘡的措施落實及皮膚評估情況，指出存在問題，制定改進措施。會診者要跟蹤結果至患者痊愈。三期以上的壓瘡請造口治療師會診處理，疑難病例向壓瘡專業委員會提出疑難病例討論，必要時請護理部主任參加。

1.2.6 督導監護室護士嚴格執行預防器械壓瘡流程 （1）壓瘡專業委員會核心組具體指導所在科室護士預防器械壓瘡流程的工作，督導按流程落實措施，正確評估病人，凡有氧氣管、氣管插管、咬合模塊、鼻胃管、導尿管、骨科設備、監護裝置的病人，要按原則評估與器械接觸的皮膚，密切注意脂肪組織最少的部位，用最小的力來系緊和定位管子和線繩；（2）核心組成員利用每月質控的時間，定期對監護病房安全管理工作進行檢查考評、評價。抽查壓瘡護理記錄，了解患者健康教育落實情況，及時指出護理方面存在的薄弱環節，如有問題的皮膚在記錄中未體現班班交接，無查看皮膚的記錄等。記錄檢查結果并反饋；（3）完善個案壓瘡護理記錄，對每個案例以5 W1H（why，what，where，when，who，how）工作法進行記錄，應用PDCA 循環理論進行原因分析，提出整改措施。

1.3 評價根據各科室OA 上報壓瘡專業委員會的壓瘡例數，統計醫療器械相關壓瘡患病率，即特定時期壓瘡現患病例數／特定人群病例數，乘以100%。應用SPSS 13.0進行統計描述。

2 結果

2012年3～8 月，醫療器械相關壓瘡發生率為7%（116／1 658），鼻 面 部 壓 瘡 發 生 率3.5%（58／1 658）；實施預防醫療器械相關壓瘡安全管理后，即2013年3～8月，醫療器械相關壓瘡發生率為2.6%（45／1 721）；鼻面部壓瘡發生率1.5%（26／1 721）。護士預防醫療器械相關壓瘡操作行為更加規范化，護理行為更加有預見性，風險意識得到提高，護理質量得到保證。

3 小結

醫療器械相關壓瘡沒有獨特的風險因素可以早期識別，質量改進計劃和措施能降低醫療器械相關壓瘡發生率。三級監控網的建立，有利于從預防器械壓瘡的各個環節實施有效的全面控制。臨床護士嚴格執行預防器械壓瘡操作流程及標準干預措施，實施一級質控。壓瘡專業委員會核心組把好質量安全監控第二關。壓瘡專業委員會充分利用OA 上報的信息進行整理，能更全面掌握專科護理質量和核心小組工作開展情況。壓瘡專業委員會將整體護理質量反饋到護理部及各科室，以促進臨床科室護理質量的不斷改進。三級質控之間既相互結合，又發揮各自的優勢，形成了較為完善的監控體系，使護理質量安全管理制度化、規范化、標準化，提升了器械壓瘡的安全管理，降低了器械壓瘡的發生率，為住院患者的治療提供了更安全、更高質量的特色優質護理。

［1］ 朱文芳，范湘鴻，陳秋香，等.重癥監護病房非骨隆突部位壓瘡原因分析和護理對策［J］.中華護理雜志，2009，44（10）：915-916.

［2］ 徐陽.壓瘡的危險因素評估及預防研究概況［J］.當代醫學，2010，16（9）：26.

［3］ 姜麗萍，蔡福滿，楊曄琴，等.不完全皮膚受壓對大鼠組織損傷影響的實驗研究［J］.中華護理雜志，2007，42（9）：776-777.

［4］ Sundin BM，Hussein MA，Glasoler CS，et al.The role of allopurinol and deleroxamine in preventing pressure ulcers in pigs［J］.Plas Reconstr Surg，2000，105：1408-1421.