腹腔鏡在消化性潰瘍穿孔修補術中的應用

劉雙寧 蘇天省 王紅波

陜西鳳翔縣醫院外一科 鳳翔 721400

消化性潰瘍穿孔是外科常見的急腹癥，2008 －09—2012 －10，我院在嚴格把握手術適應癥的前提下為30例胃十二指腸潰瘍穿孔患者實施了腹腔鏡修補術。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，男18例，女12例;年齡26～65 歲，平均年齡45.5 歲;發病時間4～24 h，平均14 h。于夜間或飽餐后突感上腹部刀割樣劇烈疼痛，腹膜炎體征輕重不等。結合潰瘍病史、X 線檢查、B 超檢查及腹腔穿刺等確診為消化性潰瘍穿孔。術中證實穿孔位于胃小彎12例，胃竇前壁2例，十二指腸球部前壁16例，20例穿孔直徑＜0.5 cm，8例直徑0.5～1 cm，2例＞1 cm。29例均在腹腔鏡下順利修補，1例因術中快速冰凍切片病理診斷為胃癌而中轉開腹行根治術。

1.2 方法 術前留置胃管、尿管，氣管插管全麻，取臥位頭高足低左傾位，于臍上緣切開1 cm 切口，穿刺建立CO2氣腹，壓力保持在12～14 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)。刺入10 mm Trocar，置入30°觀察鏡。于右鎖骨中線肋緣下5cm 處切開皮膚刺入5 mm Trocar，明確穿孔及部位，左側選點同右側或劍突下刺入10 mm Trocar。胃穿孔者行組織活檢，有條件者行快速冰凍切片。吸除穿孔周圍滲液，用3 －0 可吸收線順穿孔處胃腸縱軸全層縫合2～3 針，穿孔較大及周圍水腫嚴重者上提部分大網膜覆蓋穿孔處，與胃十二指腸前壁漿膜層縫合固定，檢查修補可靠，溫生理鹽水徹底沖洗腹腔，于小網膜孔置引流管從右側穿刺孔處引出固定。術后抗潰瘍治療，幽門螺桿(Helicobacter pylori HP)檢出陽性者，加抗HP 治療。

2 結果

29例順利完成腹腔鏡修補，1例中轉開腹;手術時間為80～100 min，平均90 min;術后次日可下床活動;術后無需使用鎮痛劑;住院天數7～10 d，平均8.5 d;術后無并發癥發生病例。

3 討論

消化性潰瘍穿孔是外科常見的急腹癥，起病急、病情重、變化快、需要緊急處理，若診治不當可危及生命。近來潰瘍穿孔的發生率呈上升趨勢，發病年齡趨于高齡化［1］。隨著新型H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑及抗HP 藥物的使用提高了消化性潰瘍的治愈率。除非胃癌、潰瘍伴幽門不同程度梗阻、多次發生潰瘍穿孔且本次發作時間短而腹腔污染輕微，患者徹底治療要求強烈，急診剖腹探查修補術仍是胃十二指腸潰瘍穿孔尤其穿孔時間較長、腹腔嚴重污染患者的首選治療方法［2］。隨著微創外科的迅速發展，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術因具有患者創傷小、術后疼痛輕、住院時間短、切口美觀等優點，更容易被患者接受［3］。但腹腔鏡技術相對而言畢竟是新生事物，合并高危因素患者是否適合行腹腔鏡手術仍無明確指南，且急診手術無太多的術前檢查及準備時間［4］。故采用腹腔鏡修補需嚴格把握手術適應證，我們在選擇病例時主要考慮以下幾個方面:(1)無腹部手術史。(2)空腹穿孔24 h 以內，飽餐后穿孔8 h 以內，腹膜炎體征相對較輕，無中毒性休克。(3)年齡65 歲以下，無心腦肺重要并發癥;合并高血壓近期血壓穩定在140/90 mm Hg 左右;合并糖尿病近期血糖控制在8 mmol/L 以下，尿酮體陰性。(4)電解質、凝血功能正常。手術效果表明腹腔鏡不僅能達到腹腔探查的作用，而且具有患者創傷小、對腹腔干擾小、清理腹腔污染更徹底、術后并發癥少等優點。并且CO2氣腹在腹膜炎、膿毒血癥等炎性環境下，不但可減輕全身炎癥反應，而且可一過性抑制腹腔巨噬細胞及線粒體功能，利于減輕局部炎癥反應、機體康復、保護機體的細胞免疫功能，維持內環境穩定，保證術后機體防御［5］。由于急性穿孔的潰瘍常位于十二指腸前壁或胃前壁［6］，鏡下顯露清楚，易操作，為腹腔鏡修補術提供病理基礎。但腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術對術者要求高，如何準確明確穿孔部位、做好縫合打結及徹底沖洗腹腔是手術的關鍵所在。根據自己術中的不斷總結加之借鑒其他學者的經驗，采用胃內注入少量空氣觀察氣泡冒出的部位尋找膿苔少、穿孔小的病變，注重打結的方式大大提高了縫合的技術。鏡下縫合后先打滑結再打方結，針緣可根據穿孔直徑、周圍組織水腫程度自行掌握，一般＞0.5 cm 較為安全，穿孔直徑越大，周圍組織水腫越重，針緣也應越大［7］。縫合后用大量溫生理鹽水利用腹腔鏡開闊的視野不斷調整體位使沖洗達到徹底性，先取頭高腳低左傾15°位，按左膈下、左髂窩的順序沖洗后再將體位改為頭低腳高右傾15°位，按盆腔、右髂窩、右肝下、右肝上的順序沖洗。小網膜孔放置引流管引流后未見胃十二指腸漏發生及腹盆腔膿腫形成。但也有學者認為因微創入路的限制，加之體位變動，術者無法象開腹手術那樣可用手協助大幅度牽引腸管及有效暴露腹腔內較隱蔽部位，如膈下、盆腔、腸間隙等，一定程度上阻礙了沖洗的效果［8］。所以在沖洗過程中應根據術者的經驗及患者胖瘦等因素不斷摸索將膿液及消化液徹底清理干凈可大大減少患者術后腹腔感染、腸粘連等并發癥的發生。

結合患者術后恢復情況，我們認為腹腔鏡修補胃十二指腸潰瘍穿孔因其具有創傷小、對臟器干擾小、術后并發癥少等優點，在嚴格把握手術適應癥的前提下開展腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術是可行的。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］. 7 版.北京:人民衛生出版社，2008:427 －428.

［2］李世擁.我國十二指腸急性穿孔的外科治療現狀與努力方向［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(6):467 －469.

［3］江志偉，李寧，黎介壽，等.快速康復外科的概念及臨床意義［J］.中國實用外科雜志，2007，27(2):131 －133.

［4］王健，張文偉，林波，等.腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補術的臨床應用［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(1):50 －51.

［5］王浩，徐丹楓，劉玉彬，等. CO2氣腹對炎癥環境下巨噬細胞功能影響的實驗研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(4):271 －273.

［6］陸再英，鐘南山.內科學［M］. 7 版.北京:人民衛生出版社，2010:387 －395.

［7］陳國春，袁愛軍，許周海，等.腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補術打結技巧的分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18(3):183－185.

［8］何瑞龍，張利宏，黃堅雄，等.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術后并發癥對比研究［J］. 腹腔鏡外科雜志，2012，17(9):674 －676.