術后小腸瘺的外科綜合治療

陳穎葦 張克明 翟 飛 李 婷 舒新祥

湖北應城市第一人民醫院胃腸外科 應城 432400

小腸瘺是腹部手術嚴重并發癥之一，隨著腸外營養的發展，重癥監護技術的進步，以及對腸瘺的病理生理改變的進一步認識，使腸瘺的治愈率不斷提高。本文回顧性分析1998 －01—2013－05 我科對26例腹部手術并發小腸瘺的診治資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例腹部手術并發小腸瘺中男22例，女4例，年齡1個月～83 歲。其中高位小腸瘺14例(含十二指腸瘺4例)，低位小腸瘺12例;管狀瘺22例，唇狀瘺4例;單發瘺20例，多發瘺6例;低流量瘺10例，高流量瘺16例。瘺均為腹部手術后并發病，其中粘連性腸梗阻術后腸瘺6例。

1.2 治療方法 本組26例患者發生腸瘺后即給予禁食，有效充分腹腔引流，胃腸減壓，中心靜脈置全腸外營養支持管，應用生長抑素，維持水電解質平衡，少量多次輸血，應用有效抗生素和維生素。同時根據瘺口的大小，引流量多少，是否局限化，腹膜炎的嚴重程度及患者的全身情況而定，有效充分引流。全組有12例在明確診斷后患者發熱，腹部引流管引流不暢，重新腹腔置引流管或置入雙套管持續吸引管引流，其余均依靠腹部手術時置放的引流管引流。瘺口周圍皮膚涂以氫化鋅軟膏保護，恢復期對瘺量大的采用油沙條、橡膠片、蕈形異常管堵瘺，以減少瘺量，4例小腸瘺在3個月后再行腸切除術。其中2例十二指腸瘺行菌狀導尿管引流，加置雙套腹腔引流管引流。4例唇狀瘺患者，唇狀瘺口用橡膠片置于腸管內，用縫合線縫合橡膠片中央，懸吊固定于腹壁拱形金屬外固定架上，橡膠片形成張力堵住瘺口，同時瘺口遠端置入營養管，待身體恢復后，3個月后再行確定性手術。對腹腔腹膜炎和全身反應重者，引流量少者，持續腹腔沖洗，腹腔沖洗量2 000 ml/d，負壓吸引，直至全身炎性反應消失，無腹痛，引流液澄清，入量和出量相差100 ml/d，腹部X 線造影無明顯腸瘺，可考慮停止沖洗，引流量減少至10～20 ml/d 時，可以考慮逐步退出引流管至拔除。

2 結果

本組26例患者中非手術治療18例，后期確定性手術8例，住院時間34～192 d，其中治愈24例(92.8%)，另2例(7.69%)因嚴重腹腔感染、營養不良、并發多臟器功能衰竭，分別于術后45 d、50 d 死亡。

3 討論

3.1 診斷 術后腸瘺的早期診斷直接影響預后。一般術后3～10 d，腹部出現腹部壓痛反跳痛陽性，并伴有持續性發熱，以及超出正常術后反應時限和程度時，應高度注意，輔以腹部B 超、CT、腹腔穿刺，以發現腹腔有無膿性分泌物或腸液來協助診斷。并進一步了解:(1)腸瘺發生的原因。(2)發生腸瘺距手術的時間。(3)腸瘺類型、數量、部位、以及走行情況。(4)漏出液的量，以及合并腹腔有無膿腫。(5)瘺口遠端有無梗阻。因此為明確診斷，除詳細詢問術后癥狀并做認真的體格檢查外，還需瘺管造影、全腸系泛影葡胺或碘油造影來協助診斷，為確定手術方案提供依據，選擇合適治療。

3.2 治療 在臨床中根據腸外瘺獨特病理生理改變，制定“引流+擇期手術”治療原則，即先引流，待感染控制，炎癥消退，營養狀況改善后再行確定性手術。以確保手術的成功率。(1)控制感染:感染是腸瘺患者死亡的主要原因，控制感染也是治療腸瘺的主要措施之一。早期腹腔腸瘺置引流管，腹腔得到了充分引流，而且在瘺管周圍多置引流管，最好為雙套管。利用雙套管負壓引流60%～70%管狀瘺可自愈［1］。本組中18例自愈病例中，大都以此方法而治愈，每日沖洗保持通暢并連接負壓裝置，記錄每日的引流總量和分泌物性狀，每日腹腔沖洗總量控制在2 000 ml 左右，持續負壓吸引，壓力為5～6 kPa，效果最佳。在引流的同時，還要根據腹腔感染主要為革蘭氏陰性桿菌及大量厭氧菌混合感染的特點。還需要檢測有無菌群失調，防止消化道、泌尿系的真菌感染，有效的預防腹、盆腔感染具有重要的意義［2］。腸瘺患者病程長，在無全身炎癥反應時可停抗感染藥物的應用，注意防止腸道菌群失調后的二重感染。(2)營養支持:首先注意腸外營養和腸內營養因腸瘺早期大量腸液丟失，以及腹腔感染造成的負氮平衡，高消耗狀態，水電解質、酸堿平衡紊亂，常需根據電解質和血氣分析結果糾正電解質紊亂和酸堿失衡，能量補充達12.558 kJ(千焦)以及各種營養維生素、水、電解質。經中心靜脈行全胃腸外營養(TPN)，不但滿足患者的營養所需。在應用中要注意營養的量，非蛋白質熱卡，氮和熱量之比，糖與胰島素以及脂肪乳的比例等，根據監測結果隨時調整。由于全胃腸外營養(TPN)已成為治療腸瘺的主要措施之一，使腸瘺的治愈率得以提高，并使其死亡率降低至目前的20%，從而改變了腸瘺的治療策略，即由以往的手術為主改為目前保守治療為主［3－4］。本組病例中，26例接受過(TPN)治療，其中保守治療18例，手術治療8例，治愈17例，死亡1例。術后給予早期腸內營養，有利于保持黏膜結構或功能完整，對阻止細菌移位所引起腸源性感染，改善營養狀況。但腸瘺中期以后，腹腔感染得到控制，腸瘺量減少，此時機體需求量也有減少，腸功能開始恢復，患者經濟耗費大，完全胃腸外營養往往并不適合。本組患者在治療過程中，第一種對引流量逐步減少，尤其是低位瘺者，適當改用經口或空腸道口營養，同時加強腹腔引流的力度;第二種經瘺遠端置營養管到遠端腸腔，灌注全營養混合奶、肉湯、營養液，此法節省費用，使用安全。(3)唇狀瘺的處理:對瘺口距腹壁較近或經感染傷口暴露在外的瘺口，這些患者大量的腸漏液對皮膚有嚴重的腐蝕性，炎性表現，患者特別痛苦。若檢查遠端腸管無梗阻可以用有張力的膠皮片，置入瘺口內，用縫線縫合膠皮片中心，固定于腹壁支架上，密閉瘺口，既可讓腸漏液明顯減少，甚至不漏出，又可以保持腸管通暢，讓患者腸內營養，保證了患者的營養，進行下一步治療。本組4例唇狀瘺口患者，用此法治愈。本組14例高位小腸瘺患者均接受腸瘺下端小腸營養管造瘺或經瘺遠端插管營養，這樣維持消化吸收功能和保證腸道的屏障完整性。(4)恰當手術治療:由于全胃腸外營養普遍應用于臨床，以及對腸瘺病理過程的進一步認識，早期診斷，及時的充分引流，60%～70%的管狀瘺可自愈［5］。故腸瘺的治療方案已改變為以保守治療為主。腸瘺早期大流量瘺致水電解質紊亂，不易糾正，中期往往出現營養不良，免疫力下降，反復感染，易并發臟器功能不全，這時作較大的手術，患者難以耐受。筆者體會到，這時在TNP、ICU、生長抑素使用等現代醫學技術的支持下，根據不同情況采取恰當手術方式來處理腸瘺，更為穩妥。恰當手術:如置腹腔引流管、腸瘺引流、以及小腸營養性造瘺，均為簡單恰當的手術方式。既早期充分腹腔引流，又能支持營養，給患者的第二次打擊小，患者可耐受，康復快，腸瘺自愈。只有不能自愈時，才選擇確定性手術關閉瘺口，一般經過3個月的保守治療，腹腔感染得到控制，局部治療水腫消退，瘺量顯著減少，即可手術，包括單純瘺修補，腸段部分切除，吻合，腸瘺曠置遠近端腸袢吻合術等。(4)生長抑素的治療:生長抑素可以減少消化液大量分泌以及外漏引發的出血，從而可提高瘺口愈合率。現代TPN 的應用不僅給患者予營養支持，而且使消化道得到“充分”休息，還可減少30%～50%的消化液分泌量［6］。本組中我們觀察到，應用生長抑素的患者，腸液分泌明顯下降，瘺口周圍的皮膚損害大為減輕，有利于內穩態平衡恢復，控制腹腔感染，促進吻合口愈合，特別是對高位大流量瘺口效果明顯。

［1］吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學［M］.5 版. 北京:人民衛生出版社，1994:474.

［2］黎介壽，韓建明，顧壽年，等.腸外瘺661例等分析［J］，普外臨床，1994，9(3):171 －174.

［3］龐七勇，馬自強.直腸癌前切除術后吻合口瘺的防治［J］，安徽醫藥，2011，15(12):1 541 －1 542.

［4］Sileges－Serra，A，JaurriettaE，Siteges －creusA，Man －agement of postoperative intestinocutaneous fistula:the roles of parenteral nutrition and surgery［J ］，Br J Surg，1982，69:147

［5］Thomas RJS，The response of patients with fistulas of the gastro－intestinal tract to parenteral nutrition［J］. Surg Gynecol Obster，1981，153:77.

［6］李磊，張華，老年性胃癌術后早期并發癥治療體會［J］.安徽醫藥，2011，15(10):1 268 －1 269.