喉腫瘤切除及發音重建

吳國紅

河南平頂山市平煤神馬集團一礦醫院五官科 平頂山 467000

喉部腫瘤是喉內組織的異常增生引起的，早發現、早治療是提高患者生存率的理想辦法。喉部腫瘤最常見的是聲帶癌，因聲帶具有特殊位置，其癌變易被早發現，常規的治療是單純摘除喉部腫物，無喉功能重建。喉裂開聲帶腫物切除術后，雖能挽救或延長患者的生命，但術后不能發聲講話，對患者的生活、工作帶來很不方便，2006 －1—2013 －10，我科開展無氣管切開的喉腫瘤切除及發音重建28例，不但切除腫物，給予聲帶再造且避免由氣管切開所帶來的各種并發癥，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組行無氣管切開的喉裂開治療聲帶腫物及聲帶再造術28例中男25例，女3例;年齡28～78 歲，中位年齡58.5 歲。鱗狀細胞癌22例，乳頭狀瘤癌變2例，腺鱗狀細胞癌1例，喉乳頭狀瘤3例，25例聲帶癌患者按UICC(2002年)標準分期均為:T1aN0M0。

1.2 方法 無氣管切開的喉裂開治療聲帶腫物及聲帶再造手術方法采用經口插管靜脈復合麻醉。頸前采用“U”形切口，上起舌骨、下至環狀軟骨。切開皮膚、皮下及頸闊肌，沿正中分離頸前帶狀肌，暴露甲狀軟骨和環狀軟骨，切開環甲膜，進入喉腔，用剪刀沿甲狀軟骨板正中剪開甲狀軟骨，若甲狀軟骨較硬，可用環踞將此切開，用牽開器將甲狀軟骨板左右拉開，檢查喉內情況，觀察病變范圍后，自聲帶突、喉室、聲帶下緣切除患側聲帶病變組織，深達軟骨膜，術中選切緣行冷凍切片檢查，游離松解室帶，轉移患側室帶至已切除的聲帶區位置縫合，完成發音再造，用電凝徹底止血后，修補喉腔缺損，關閉喉腔，逐層縫合肌層、皮下、皮膚，稍加壓包扎。術后嚴密觀察患者創口出血及呼吸情況，全身應用抗生素預防術后感染，必要時應用地塞米松10 mg，1 次/d，連用3d，以防止喉水腫引起的呼吸困難，術后2個月給予局部放射治療。

2 結果

術后患者無一例引起呼吸道梗阻。術后不用鼻飼。28例患者術后均能正常發聲，22例切口Ⅰ期愈合、1例切口感染、2例皮下積液、3例皮下氣腫延期愈合。術后7～16 d 出院，隨訪1～5年，1例復發，再次手術后未再復發，其他患者均未復發，失防2例。術后患者即可講話，但囑患者術后禁聲，創口愈合后再講話。所有腫瘤患者的5年生存率為100%。

3 討論

喉內腫物切除需行喉部裂開，喉裂開術常規術前預先行氣管切開，以防止術后發生呼吸道梗阻、肺炎及肺膿腫等。氣管切開不僅改變了正常的呼吸途徑，失去鼻腔對吸入氣體的加濕功能，而且有可能發生并發癥，如皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸、術后出血等，甚至發生無名動脈大出血，危及生命，并且氣管切開術后護理也比較繁重［1］，增加患者痛苦及經濟負擔。我院開展喉腫瘤切除及發音重建手術不用行氣管切開就可進行:適用于喉部腫瘤局限—聲帶原位癌患者且手術創面小，止血較易，術后水腫輕，術后喉腔較喉腫物術前腔隙大，易于自主呼吸。

喉腫瘤切除及發音重建手術其適應癥是聲帶原位癌。此手術適應于僅限于病變在聲帶，而室帶及聲門下區是健康完好的，并且喉外無腫瘤侵犯的患者。術中選切緣行冷凍切片檢查，通過病理結果決定是否能行此手術。術中安全緣選擇的正確與否是手術成功的關鍵，由于在黏膜淺層喉癌的浸潤邊緣與肉眼確定的腫瘤邊緣基本一致，而在黏膜下深層，則可能一是梯形浸潤，即黏膜下深層侵潤范圍大于肉眼確定的腫瘤邊緣;二是倒梯形浸潤，即黏膜下深層浸潤范圍小于肉眼確定的腫瘤邊緣［2］;故術中均應用切緣組織快速冷凍病理切塊檢查確定手術切除范圍，我們取聲帶腫瘤安全緣5 mm，無條件3 mm。

喉部腫瘤切除后，若出現發音喪失，一般采用喉外組織如筋膜、肌瓣等代替聲帶進行喉發音重建，喉外組織與喉內組織因來源不同，可能會發生排異反應，出現縮小、脫落，最終導致喉發音重建失敗。我們采用室帶代替聲帶避免以上情況發生，因室帶和聲帶在胚胎發育上均來源于內胚層，胚胎第5周，咽側壁的內胚層增生，形成上皮板，胚胎第8周，上皮板不斷分開，喉前庭加深加寬，在甲狀軟骨和杓狀軟骨間，逐漸形成聲帶。第12周末，上皮板殘存膜消失，喉腔其側下部分從杓狀隆起的前方向喉原始前庭的底部伸展，近端寬闊部分形成喉室，在喉室的上面，與聲帶發生的同時形成喉室帶［3］。移植物與被取代物來源相同并且來自于自體，就不會出現排異反應，就會很容易成活，喉發音再造手術成功率就會大大提高，所以，用室帶取代聲帶完成喉發音再造就很容易成功，我們對28例聲帶原位癌患者進行的此手術術后均能發音。

喉部腫瘤切除術術中往往需要放置鼻飼管，以減少術后因進食吞咽時喉部活動，引起創口出血、喉水腫呼吸道阻塞等，并能避免食物誤吸入氣管，引起氣管異物、肺炎等并發癥，而我科開展的喉腫瘤切除及發音重建術未放置鼻飼管，是由于該手術喉部支架未破壞、會厭軟骨完整、喉部閉合功能完整等特點，不影響術后吞咽功能，患者術后6h 即可進流食，避免了患者因放置鼻飼管引起的不適，術后還能通過正常的飲食獲得更加全面的營養，利于創口早日愈合。

喉腫瘤切除及發音重建術術后處理也很重要，術后3～4d后由于創面的逐漸愈合，縫線逐漸脫落，引起喉部奇癢難忍，出現咳嗽，而此時創面未完全愈合，就會出現皮下出血、皮下氣腫、積液、感染等，此時給予鎮咳藥，囑患者盡可能自我克制，一旦出現即給予止血、局部換藥加壓包扎、全身應用鎮咳藥及抗生素治療。28例患者因咳嗽引起1例切口感染、2例皮下積液、3例皮下氣腫等相應的并發癥而延期愈合，因咳嗽較劇烈而致的皮下積液，經多次換藥后，積液消失，創口愈合;皮下氣腫的患者，給予鎮咳藥后，于出院前消退。

喉腫瘤切除及發音重建術在進行喉腫物切除的同時，不但沒有改變正常的呼吸通道，氣體通過鼻腔、咽部加濕和溫暖后到喉部，對創面起到了保護作用，促進創面早日愈合，而且術中還就地取材，把與聲帶來源相同的室帶轉移至病變聲帶的原來的位置，完成喉發音重建與保留喉功能完整性。

［1］趙建東，武文明，王嘉陵，等. 無氣管切開的喉裂開116例療效觀察［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(3):115.

［2］游貴龍，孫煒，孫彥，等.喉癌手術切緣Bcl 2，Bax 及Bak 蛋白的表達［J］.青島大學醫學院學報，2005，41(1):40 －42.

［3］黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學［M］.北京:人民衛生出版社，2000:36 －37.