腹腔鏡腹膜透析管置入術的臨床應用價值

秦貫軍 司亞卿 王 群 袁甲翔

鄭州大學第一附屬醫院微創外科 鄭州 450052

對于CKD－5 期患者的治療，目前主要有血液透析、腹膜透析及腎移植等方法，而腹膜透析因較為經濟實用且操作方便，成為了腎功能衰竭患者治療的重要手段。傳統腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)置管術由于手術切口的限制，不能直視盆腔，憑借術者及患者自身感覺放置，難以準確將PD 管放置于合適位置，故置管失敗率高達10%～22%［1］。然而借助腹腔鏡，可將腹腔情況通過顯示器展示給術者，不僅可直視下將PD 管放置于盆腔最低處，還可將其固定于腹壁，從而可明顯降低PD 管的漂移率及堵管率［2］。

通過對我科2012 －09—2013 －09 的97例腎功能衰竭患者行腹腔鏡下腹膜透析管置入術，術后取得了滿意效果?；颊咝g后恢復快，住院時間短，漂管、堵管、腹腔感染等并發癥發生率明顯較傳統腹膜透析管置入術降低，現將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇鄭州大學第一附屬醫院微創外科行腹腔鏡腹膜透析管置入術的97例患者，其中男42例，女55例，年齡22～76 歲，平均(56.3 ±10.7)歲。術前均經腎內科完善腎功能、腎臟彩超、腎穿刺等檢查明確診斷為腎功能衰竭。

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1.2 手術方法 患者取平臥位，全麻成功后，常規消毒鋪巾，于臍上偏左2 cm 處切一長約1 cm 切口，穿刺置入10 mm Trocar 作為觀察孔，充入CO2造成10 mm Hg(根據腹腔空間可適度調整)氣腹，置入30°腹腔鏡探查腹腔。將腹透管經體表測量后，在腹腔鏡直視下于左下腹切開一0.5 cm 小切口，穿刺置入5 mm rocar作為輔操作孔，于右下腹切開一1 cm 切口(根據腹透管內側端Cuff 體表位置選擇)穿刺置入10 mm Trocar 作為主操作孔，置入分離鉗及無損傷抓鉗進行操作。對于網膜組織過多懸垂于盆腔者，可先應用超聲刀給予切除部分網膜組織(但僅應用于網膜懸垂者，不作為常規應用)。將腹透管置入腹腔，應用2 －0 無損傷線將腹透管遠端與壁層腹膜縫合固定至盆底，檢查腹透管無扭曲，腹腔無出血后，將腹膜透析管從右側操作孔引出腹腔，用生理鹽水沖洗提示通暢良好，解除氣腹。將腹透管內側端Cuff 荷包縫合于壁層腹膜，由腹透管注水檢查無液體沿管周滲出。由皮下U 型隧道將腹膜透析管引出腹壁，將外側端Cuff 置于皮下脂肪層，再次檢查術區無出血后，確切縫合小切口，結束手術。

2 結果

97例手術均獲成功，手術時間35～74 min，平均(45.8 ±9.2)min;術后下床活動時間7～16 h，平均(9.2 ± 1.80)h。術后出現近期并發癥5例，發生率為5.2%，其中包括手術切口滲液3例，經床旁局麻再次縫合、延遲透析時間等處理后痊愈;出現譫妄、意識不清2例，給予床旁血液透析2～3 次后神志均完全恢復正常。術后于2～3 d 給予少量腹透液沖管，6～11 d 行正常透析;住院時間7～15 d，平均(9.1 ± 1.7)d，明顯低于常規手術最短住院天數14 d［3］。隨訪1～13個月，出現腹透管漂管、堵管、腹腔感染等遠期并發癥2例，發生率為2.1%，明顯低于常規開腹手術。其中腹透管包裹堵塞1例，腹腔感染1例;未有漂管現象發生，這與Soontrapomchai 等［4］報道102例慢性腎衰患者行腹腔鏡下腹膜透析管置入術未出現一例漂管現象一致。2例患者均給予拔除腹膜透析管改為血液透析。

3 討論

通過對本組97例CKD－5 期患者行腹腔鏡腹膜透析管置入術，我們認為完善術前準備，加強術中及術后規范化治療，該術式可明顯減小手術創傷，降低患者近遠期并發癥發生率，延長透析管使用時間，延長患者生存期。

因腹膜透析操作簡單方便，減少了血源性疾病的傳播，同時還可保護殘存腎功能等多種優點，成為了慢性腎衰患者腎臟替代治療的重要方式之一，近年來臨床應用廣泛［5］。常用的PD 置管方式主要有開腹解剖法手術、盲穿法及腹腔鏡下PD 置管法3種［6］。傳統腹膜透析管置入術需在腹壁做一個5～8 cm 長的切口，且多為開腹解剖法手術，因不能直視盆底組織器官，盲放透析管，往往會造成透析管定位不準確、導管移位、包裹等問題，以及術后傷口疼痛、感染，而且還容易損傷周圍器官組織，導致患者術后恢復慢，創傷大，給患者帶來巨大痛苦。我院采用的腹腔鏡下腹膜透析管置入術，方法簡單易行，手術安全，術后傷口美觀，手術創傷小，術后可早日下床活動，恢復快。

在母型Alfa Laval分油機用戶操作面板上，根據LCD顯示的提示信息，需要在本地控制面板上進行操作控制分油機的運行如啟動分油機、上下箭頭選擇信息與Enter確認等。設計的分油機仿真板卡將按鍵控制抽象簡化為矩陣按鍵,開有透明窗口顯示分油機運行時的一些狀態說明以及實現人機對話窗口，上下箭頭用于切換觀察窗口和設置PID參數實現油溫調節。數字用于輸入閥的開度控制壓力和流量的絕對值，表示確認按鍵，表示返回，設計中增加遙控按鍵(REMOTE CONTROL)用于后期的組網遠程控制切換。是報警確認按鈕,見圖3。

我們的體會是:(1)因該類患者多合并腎性高血壓、腎性貧血等合并癥，對于中重度貧血患者，術前均給予口服鐵劑及肌注促紅細胞生成素應用，必要時給以輸血處理，使血紅蛋白水平維持在80 g/L 以上。對于合并高血壓患者，均給予口服降壓藥物使血壓維持在160/100 mmHg 以下，手術當天早晨用少量水正常口服降壓藥物，防止術中因麻醉刺激引起血壓過高發生。(2)由于該術式需行全麻和人工氣腹，而腎衰患者因不能像正常人一樣排出麻醉藥物及CO2代謝形成的碳酸，術后易出現代謝性酸中毒及神經癥狀。術中需在視野良好的前提下盡可能降低腹腔內壓力，手術結束前可提前5～10 min 停止麻醉藥物滴注，減少CO2及麻醉藥物蓄積。而對于發生神經癥狀患者，需及早給予血液透析處理，減少后遺癥。97例患者中，術后出現譫妄、意識不清2例，發生率為2.1%，及時給予血液透析2～3 次后，均完全恢復正常。(3)腹膜透析相關并發癥是影響腹透治療能否順利進行的重要因素。而其中又以腹透管的堵塞或漂移所致的腹透液進出不暢在臨床上最為常見［7］。通過腹腔鏡放置腹透管，不僅可將腹透管放置于盆腔最低處，還可將腹透管縫合固定于腹前壁，明顯降低漂管、堵管發生率，延長腹透管使用時間。Numanoglu 等［8］的研究顯示，術中縫合固定腹透管的遠端平均延長腹透管的使用壽命8.4個月。而對于有腹部手術史所至腹腔粘連者，還可在腹腔鏡下先進行粘連松解;對于網膜組織過多堆積于盆腔者可切除過多的網膜組織，再行腹透管置入術，從而減少術后因網膜組織包裹腹透管引起透析液流出不暢的發生率。(4)術后因腹腔需灌注透析液，這就要求手術切口縫合要足夠緊密，減少術后切口滲液發生。我們前幾例患者因缺少經驗，切口像其他腹腔鏡手術一樣縫合，出現正常透析后切口(均為觀察孔)滲液3例，后我們改為鈍性分離觀察孔至腹腔后，用絲線縫合兩側腹膜后穿刺置入穿刺器，待手術結束后，將兩側縫線打結，保證縫合腹膜層，術后未在出現切口滲液情況。(5)因正常透析后，患者為在家由家屬給予透析操作，出院前腹透護士應詳細向患者及家屬講解操作流程及注意事項，嚴格執行無菌操作。本組患者中出現因未正規操作于術后3個月出現大網膜包裹PD 管一例和術后4個月出現腹腔感染一例，兩例均給予再次手術拔除PD 管，改為血液透析。

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），其病原體為人類免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV），亦稱艾滋病病毒。 目前，艾滋病已成為嚴重威脅我國公眾健康的重要公共衛生問題。中華醫學會感染病學分會艾滋病丙型肝炎學組牽頭，于2005年制訂了我國《艾滋病診療指南》（以下簡稱《指南》）第一版，2011年和2015年分別進行了更新[1]。本版《指南》是在2015年第三版《指南》的基礎上，參照國內外最新研究成果和國內臨床實踐修訂而成。本指南將根據最新的臨床醫學證據進行定期的修改和更新。

腹膜透析是終末期腎病患者重要的腎臟替代療法，而腹透管的成功置入是腹透患者長期生存的基本前提［9］。通過對97例腎衰患者行腹腔鏡腹膜透析管置入術的手術治療結果評價，我們認為腹腔鏡腹膜透析管置入術術后患者恢復快，近遠期并發癥發生率低，對于CKD －5 期患者的治療是安全可行并值得推廣的。

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［5］程巧云，湯軍花，章湘蘭.臨床路徑在腹膜透析置管患者管理中的應用［J］. 中華現代護理雜志，2011，17(8):924－926.

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