周圍神經(jīng)損傷后再生與修復(fù)的治療

盧忠存

廣西河池市第三人民醫(yī)院 河池 547000

周圍神經(jīng)再生與修復(fù)是顯微外科的難題之一。由于神經(jīng)損傷恢復(fù)的規(guī)律仍處探索階段，以及目前存在分科過細，學(xué)科間相互了解認識不足等原因，臨床治療困難，預(yù)后較差。給患者的工作及心理帶來沉重的負擔(dān)，本文就周圍神經(jīng)損傷后的再生與修復(fù)治療進展綜述如下。

1 周圍神經(jīng)損傷與再生的機制

正常的神經(jīng)功能有賴于軸突的雙向軸漿轉(zhuǎn)運:一方面，通過順行轉(zhuǎn)運的神經(jīng)介質(zhì)和神經(jīng)營養(yǎng)因子刺激神經(jīng)末梢和效應(yīng)器，保持所支配效應(yīng)器活力與功能;另一方面，通過逆行轉(zhuǎn)運的神經(jīng)營養(yǎng)因子及神經(jīng)誘導(dǎo)因子，從而促進神經(jīng)軸突的再生和趨化、定向生長。周圍神經(jīng)損傷本質(zhì)是多種因素引起的神經(jīng)病理學(xué)變化或連續(xù)性中斷，可導(dǎo)致神經(jīng)支配區(qū)肢體運動功能障礙，引起神經(jīng)支配的遠端肌肉、皮膚、運動、汗腺分泌以及血管舒縮等功能障礙，最常見的損傷原因為機械性因素所造成，如切割傷、牽拉傷、壓迫傷等。周圍神經(jīng)牽拉性損傷，也報道不少，對于輕度牽拉損傷多可自行恢復(fù)，但對較重的周圍神經(jīng)支持組織損傷或神經(jīng)斷傷者，因其損傷多較廣泛，一般不易早期修復(fù)，二期修復(fù)也較困難。周圍神經(jīng)損傷后的功能恢復(fù)有賴于其軸突成功再生。成功再生應(yīng)包括損傷神經(jīng)元胞體的存活和功能正常和損傷神經(jīng)近段軸突芽生與延伸;同時再生軸突與效應(yīng)器重新建立突觸聯(lián)系;保證神經(jīng)再支配的靶器官的復(fù)原及軸漿運輸恢復(fù)。故周圍神經(jīng)損傷修復(fù)的關(guān)鍵是及時恢復(fù)神經(jīng)干的連續(xù)性，保護神經(jīng)元，努力促進軸突再生，防止其所支配的效應(yīng)器萎縮［1－2］。

2 周圍神經(jīng)的治療

周圍神經(jīng)損傷后再生與修復(fù)的治療方法較多，包括物理療法、基因療法、藥物療法等，可聯(lián)用或單用。

2.1 神經(jīng)損傷后的物理治療 (1)激光治療:激光的熱效應(yīng)與生物效應(yīng)還能促進受損神經(jīng)的新陳代謝，能產(chǎn)生光化學(xué)和熱刺激，還能改善呼吸鏈、微循環(huán)，促進神經(jīng)細胞的修復(fù)，增加機體免疫功能［3］。紅外線療法是通過熱效應(yīng)改善局部血液循環(huán)，加速組織代謝，加快水腫吸收，以利于神經(jīng)軸突再生［4］。(2)電療法:電療包括高頻、中頻和低頻療法。崔豫研究發(fā)現(xiàn)超短波聯(lián)合藥物治療周圍神經(jīng)損傷后的軀體疼痛效果較好，藥物吸收更充分，受損神經(jīng)水腫消退更快，局部循環(huán)得到改善，疼痛緩解［5］。中頻電療具有消炎、止痛、促進血液循環(huán)和淋巴回流、鍛煉骨骼肌、提高肌張力、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)等作用。低頻脈沖電流能引起病肌節(jié)律性收縮而加速局部血液循環(huán)和神經(jīng)再生，從而促進神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，緩解肌肉收縮，抑制纖維化。(3)磁場療法:磁場作用機制在于參與損傷神經(jīng)段Wallerian 變性進程，加速軸索和髓鞘再生，促進細胞增殖及靶器官功能恢復(fù)［6］。

2.2 周圍神經(jīng)損傷的藥物和手術(shù)治療 目前治療藥物主要有神經(jīng)營養(yǎng)如維生素B1、地巴唑、彌可保等，能維持神經(jīng)系統(tǒng)正常功能，神經(jīng)損傷時給予這類藥物治療能加速神經(jīng)纖維合成時所需的磷脂和蛋白質(zhì)的合成，從而促進神經(jīng)再生和修復(fù)。這類藥物常常需要與其它藥物聯(lián)用［7］。此外動物實驗表明白細胞介素在周圍神經(jīng)受損后能激活單核巨噬細胞加速清除退變的軸突和髓鞘，擴張血管，改善血液循環(huán)，促進神經(jīng)再生和修復(fù)。同時類固醇激素黃體酮是周圍神經(jīng)體系中的信號傳導(dǎo)分子，在周圍神經(jīng)的生長發(fā)育中具有重要作用［8］。生長素介質(zhì)－C 及三碘甲狀腺氨酸也具有促進神經(jīng)細胞體蛋白合成和軸突生長成熟的作用［9］，而自體神經(jīng)移植是修復(fù)周圍神經(jīng)缺損最理想的手術(shù)方法，在臨床上已廣泛應(yīng)用，也是衡量各種神經(jīng)橋接材料的“金標(biāo)準(zhǔn)"。但往往會造成供體神經(jīng)支配區(qū)感覺、功能障礙，且自體神經(jīng)來源有限，因而臨床上迫切需要更安全有效的治療策略引入外源性神經(jīng)營養(yǎng)因子加入支架材料中并持續(xù)釋放能支持更長受損神經(jīng)的修復(fù)。外源性神經(jīng)營養(yǎng)藥物如恩經(jīng)復(fù)，由成年小鼠的頜下腺提取，可促進神經(jīng)分化、保護受損神經(jīng)、營養(yǎng)神經(jīng)、促神經(jīng)再生。臨床主要用于神經(jīng)挫傷或斷裂、神經(jīng)再植等治療中。該藥半衰期較短，水溶液中活性不穩(wěn)定且不能透過血神經(jīng)屏障，因此臨床僅用于受損神經(jīng)局部［10］。而與恩經(jīng)復(fù)相比，F(xiàn)GF(成纖維細胞生長因子)FGF 應(yīng)用范圍更廣。其具有促進神經(jīng)膠質(zhì)細胞分裂，加速神經(jīng)系統(tǒng)生長發(fā)育和損傷修復(fù)的作用［11］。而IGF(胰島素樣生長因子)通過IGF－1 受體介導(dǎo)神經(jīng)再生過程。能促進施旺細胞的增殖和存活、抑制其衰亡、促進受損神經(jīng)軸突再生，同時參與神經(jīng)元保護及損傷后的重建［12］。而應(yīng)用最多的是神經(jīng)營養(yǎng)素家族中的神經(jīng)生長因子(NGF)和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)。已有較多研究表明，無論是單一應(yīng)用某種神經(jīng)營養(yǎng)因子，還是復(fù)合兩種或多種因子都具有協(xié)同促進神經(jīng)再生作用［13］。此外，在中藥治療方面也有一定促進周圍神經(jīng)再生的單昧中藥主要是補氣、活血、通絡(luò)類，如人參、牛膝、川芎嗪等，可提高血漿cAMP 含量增加，促進DNA 與蛋白質(zhì)的合成，促進糖酵解，增加神經(jīng)組織能量代謝，從而有利于提高神經(jīng)元的活性和受損傷后的再生能力等。

2.3 周圍神經(jīng)損傷后的基因治療 基因技術(shù)是供給神經(jīng)營養(yǎng)的最好工具，它能將神經(jīng)再生基因提供給受損位置，從而促進神經(jīng)生長。基因技術(shù)依賴于DNA 克隆和基因轉(zhuǎn)移技術(shù)，神經(jīng)營養(yǎng)因子能促進軸突再生，結(jié)合靶細胞表面特定受體而發(fā)揮作用，目前已有體外基因治療和體內(nèi)基因治療，前者在通過體外基因轉(zhuǎn)染靶細胞后再輸入患者體內(nèi)，該技術(shù)安全且易控制，但操作難度大。后者將含有外源基因的重組病毒或裸露的DNA 導(dǎo)入人體，該法存在免疫排斥等缺陷［14］。

3 展望

近些年，修復(fù)周圍神經(jīng)損傷的外科技術(shù)取得了很大程度發(fā)展;尤其是顯微外科技術(shù)在周圍神經(jīng)損傷修復(fù)中的應(yīng)用，極大的促進和改善了神經(jīng)吻合理念和技術(shù)。周圍神經(jīng)損傷后外科修復(fù)的主要目的就是準(zhǔn)確的對接原本一束的或功能相同的神經(jīng)束，從而為再生軸突長入末梢靶器官創(chuàng)造最理想條件，以達到功能的最佳恢復(fù)。其中保障受損神經(jīng)元胞體的存活及科學(xué)的吻合方法應(yīng)為促進神經(jīng)修復(fù)再生今后研究的重點方向，而近年來組織工程化神經(jīng)為提高長節(jié)段周圍神經(jīng)缺損的修復(fù)帶來了新希望，因此，尋找合適的材料，構(gòu)建組織工程化神經(jīng)是目前周圍神經(jīng)再生的研究熱點，隨著今后對其再生與修復(fù)治療機制研究的不斷探索和了解，必將為臨床治療提供更加可靠有效的依據(jù)。

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