復雜冠脈病變介入術后嚴重血管迷走神經反射的急救及護理體會

李元飛

·短篇論著·

復雜冠脈病變介入術后嚴重血管迷走神經反射的急救及護理體會

李元飛

介入治療;血管迷走神經反射;急救

隨著醫學的發展，心血管疾病的介入治療以其低風險、小創傷、高療效在國內外已廣泛開展。血管迷走神經反射(VVR)為介入治療過程較常見的并發癥，常急發于復雜冠脈病變介入術后，一旦發生后果嚴重，如處理不當，輕則加重心衰，導致冠脈急性閉塞，發生惡性室性心律失常等，重者可危及生命。筆者回顧性研究我院血管疾病介入治療患者310例，對其中發生VVR的9例嚴重冠脈病變患者資料進行分析，總結其搶救及護理體會如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院心血管內科2010年1月至2012年5月進行冠心病介入治療310例，術后發生嚴重VVR 9例，均發生于經股動脈穿刺的嚴重冠脈病變者，其中男3例，女6例，年齡33～76歲。均為心臟多支動脈病變、心功能均有不同程度減退。每例患者均置入2～4個支架。

1.2 發病時間 9例均發生在冠脈介入術后，其中5例發生在拔管時，拔管后壓迫期間3例，拔管后1 h發生1例。

1.3 臨床表現 患者表現為突然胸悶、面色蒼白、出冷汗、打哈欠、惡心、嘔吐、反應能力下降、不能正確回答問題。心率減慢、血壓下降甚至測不到，心音、脈搏減弱，意識不清甚至昏厥。

2 原因分析及護理對策

2.1 血管迷走反射發生原因 心血管介入術后發生的血管迷走反射多認為與精神緊張、疼痛、血容量不足、空腔器官的擴張刺激、局部血腫、患者心功能狀態都有關系。(1)精神因素:由于患者對治療過程不了解，精神緊張，焦慮和恐懼等導致交感神經興奮性過度增強，血中兒茶酚胺過度分泌，引起血管收縮，心肌收縮力加強，刺激左室內及頸動脈的壓力感受器，反射性增強迷走神經活動，從而引起血管抑制。(2)疼痛刺激:術后拔管時，由于局部麻醉浸潤效果不佳，或拔出鞘管方法不當，或壓迫時用力過大，加壓包扎過緊等均可增加患者疼痛，使血管迷走神經興奮性反射性增強。另外低痛閾患者對疼痛過度敏感，亦可引起迷走神經反射性增強。劇烈的疼痛甚至還可產生神經源性休克。(3)血容量不足:術前食欲降低，禁食時間過長，術前及術后補液不足及術中出汗、失血過多，均可引起血容量不足。血容量不足引起下丘腦視上核和室旁核神經元分泌血管加壓素，導致血管平滑肌收縮，使血管對牽拉刺激敏感，易誘發迷走神經反射。(4)空腔器官的擴張刺激:介入治療后，早期鼓勵患者多飲水，增加尿量，促進造影劑的排出，但因穿刺側肢體制動12～24 h，部分患者不習慣床上大小便，易引起尿儲留，致膀胱內括約肌排空加強，從而反射性的興奮迷走神經。(5)硝酸酯類藥物:冠心病患者一般長期使用硝酸酯類藥物，或者術后為了防止支架對血管刺激引起的痙攣，常規應用硝酸酯類等擴血管藥物，使全身靜脈血管擴張，導致縮血管的反應下降，回心血量減少，使心率慢，血壓下降。帶鞘側肢體不適當運動，如曲腿、側臥等極易致使動脈留置血管鞘遠端觸及動脈血管內膜，而發生迷走反射，且癥狀重，持續時間長，對阿托品效果不佳。(6)腫脹和血腫:穿刺口周圍腫脹及血腫，股動脈受到過度的壓迫、牽拉刺激，心臟的細胞纖維機械感受器激動所引起，并由心臟迷走神經傳入纖維傳入脊髓的心血管控制中心，從而引起心率減慢、全身動脈系統擴張，血壓迅速下降，且大的血腫可直接造成血容量不足，出現迷走反射。(7)年齡因素:老年人更容易發生迷走反射。這與老年人大動脈血管彈性差，局部組織疏松，易于形成局部血腫。心臟功能代償差，對應激反應差。另外老年人對疼痛刺激的耐受性差及老年人更容易發生尿潴留而容易引起血管迷走反射［1］。我院的9例復雜冠脈病變患者，介入術后發生VVR除與上述因素有關外，還與患者病情危重，心功能、身體狀況等較差，代償能力弱有關。這類患者處理不及時，會加重原有病情，甚至誘發心衰、冠脈急性閉塞、惡性室性心侓失常，形成惡性循環，嚴重者可致死。

2.2 護理對策 (1)手術前的預防措施:①術前應做好患者心理疏導，避免緊張、焦慮，必要時可給予地西泮10 mg肌肉注射。②術前指導患者合理飲食，術前晚讓患者正常飲食，術晨讓患者適量進食、飲水，不要空腹進DSA室。③術前指導患者訓練床上仰臥位排尿，并向患者解釋目的，取得患者的配合。④提前進行改善心功能、改善心肌供血等治療。(2)手術后的預防措施:①術后安置于CCU病房，立即給予床旁心電血壓監測，專職護士陪護，給予安慰、心理支持。②血容量相對不足的預防。指導患者及時進食，但進食不可過多或過快，防止胃腸道劇烈擴張引發血管迷走反射。應適量多飲水，飲食應易消化、流質或半流質飲食，少食多餐，勿進牛奶、糖等易產氣食物。進食少者給予適量補液。③尿潴留的預防。指導患者有尿意時即排尿，不能憋尿，排尿困難者采取誘導或導尿，以免膀胱過度充盈。④拔管時的預防。拔管前保持靜脈通道通暢，備好阿托品、多巴胺、除顫儀、氧氣等搶救藥品和器材;向患者講解拔管可能出現的不適，同時注意分散患者的注意力;指導患者排空膀胱，拔出鞘管前應充分麻醉，消除疼痛刺激，拔管時動作要輕柔，兩側股動脈同時有傷口時，嚴禁同時拔管、按壓，壓迫時位置要準確，不要大面積猛壓，力量要適宜，按壓15～20min，觀察局部無出血后，采用繃帶“8”字加壓包扎，指壓及繃帶加壓力度以能觸摸到足背動脈搏動為準，若穿刺部位有出血或劇烈疼痛，應拆除繃帶，重新壓迫止血包扎，避免出血，解除疼痛［2］。⑤病情觀察。拔管過程中及拔管后1 h內，特別是30 min內，始終要有護士在場。嚴密觀察心率、心律、血壓、嚴密監測患者面色、神志變化，注意有無惡心、嘔吐、頻繁打哈欠等臨床表現。主動詢問患者有無胸悶、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，觀察術側肢體末梢循環情況。將床頭呼叫器按鈕放在患者伸手可及的地方，指導患者出現上述不適及時呼叫醫生。(3)復雜冠脈病變病介入術后VVR的搶救與護理:一旦發生，應立即去枕平臥，將患者頭偏向一側，保持呼吸道通暢，給予持續吸氧。根據心功能情況，給予適量、快速靜脈補液，同時立即通知醫生并配合搶救，遵醫囑靜脈推注阿托品0.5～1.0ml，血壓明顯下降者，加用多巴胺10～20 mg，必要時持續補液(晶體液和膠體液)和(或)持續多巴胺滴脈推注，直至心率、血壓平穩。做心電圖了解原有冠脈病變情況，若發現發生冠脈急性閉塞、心律失常等，立即通知醫生給予相應處理。同時注意適當減輕局部壓力及時終止壓力感受器的放射性調節，并積極安慰患者，消除其焦慮心理［3］。我院9例復雜冠脈病患者介入術后發生VVR均經上述救治轉危為安。

綜上所述，加強冠心病介入治療的術前術后宣教，充分的術前準備，嚴密的術后觀察護理，可有效地預防減少冠心病介入治療術后血管迷走反射的發生，提高其搶救成功率。我院9例復雜管脈病變介入術后VVR患者，經正確救治，無一例發生嚴重后果或死亡，說明采取的措施正確，避免了誘發介入術后的冠脈再次發生急性閉塞等嚴重后果。

［1］ 劉斌，王珺楠.心血管介入診療術后迷走反射的預防及處理［J］.中國實用內科雜，2010，30(7):603.

［2］ 吳鵬，姜大春.冠心病介入治療中心血管迷走反射的原因分析和防治措施［J］.西南國防醫藥，2010，20(10):1079.

［3］ 錢保娟.心血管介入術后20例血管迷走放射臨床分析及護理對策［J］.中國實用醫藥，2009，9(3):178.

R473.5

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10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.035

2013－12－03)

(本文編輯:王映紅)

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