新醫院財務制度下醫院成本管理的實踐

巫 霞，李厚成，沈 娟

·經驗交流·

新醫院財務制度下醫院成本管理的實踐

巫 霞，李厚成，沈 娟

醫院財務制度;公立醫院;成本管理;實踐

隨著醫療衛生體制改革的進一步深化，建設技術力量雄厚、醫患關系良好、發展全面協調的現代化醫院已成為我國公立醫院的發展目標，醫院成本管理水平的高低將直接影響上述目標的實現。筆者所在的太和醫院近幾年在醫院成本管理上狠下功夫，探索出了一條符合自身發展實際并具有一定前瞻性的發展道路，在此交流幾點體會。

1 外部環境分析

財政補償不到位、行政型市場化等制約公立醫院生存發展的弊端日益突顯。公立醫院如何求生存、謀發展將面臨更大的挑戰。一是財政補償不足是制約醫院發展的先天弱勢。近幾年，各級政府財政加大了對公立醫院的補償力度，但這些增加的投入相對于醫院的毛收入顯得杯水車薪，不足以保障公立醫院為民眾提供基本醫療保健服務、維持其正常運行和維護其公益性質。在這種情況下，如何滿足醫院發展的需求，如何堅持把社會效益放在第一位，是公立醫院亟待解決的難題。二是行政型市場化是制約醫院發展的體制弊端。長期以來，公立醫院的組織和制度模式處于一種“行政型市場化”的狀態。公立醫院日常運營收入的主要來源是業務收入，這是市場化的一面;在公立醫院市場化運行的同時，各方面卻受到行政性協調機制的制約，這是行政型的一面。因此，公立醫院“偽市場化”特征凸現。比如，公立醫院的基礎設施建設、醫療設備與耗材采購、人力成本等均依照市場經濟價格支付，但醫療服務等各項價格標準卻依照計劃經濟行政定價執行。公立醫院的生存空間被局限在“市場經濟”與“計劃經濟”夾縫間。三是醫保支付制度是制約公立醫院發展的資金瓶頸。在全民醫保的進程中，醫保機構的支付已成為公立醫院日常運營的主要收入來源。但是，現行醫保支付制度導致公立醫院發展存在以下兩點問題:首先，我國對醫療服務提供方的結算模式是醫保“后付”制度，因此存在審批環節多、報銷周期長等問題，造成公立醫院負荷資金墊付壓力，而出現周轉不足的現象;其次，在醫保支付制度下，各級醫保管理部門與醫院簽訂服務協議的條款不同，各類患者的醫保支付比例、最高支付限額均不相同，醫院最終收到數額較其墊付金額會出現較大差額。

2 成本管理實踐

太和醫院地處山區，是覆蓋周邊地區2 000萬人口的醫療診斷中心和疑難病治療基地，是該地區集醫療、教學、科研、防保、急救、康復為一體的國家三級甲等醫院。太和醫院醫院成本管理工作的發展經歷了最初的只為獎金核算服務、“簡單科室成本核算與經濟指標相結合”模式和目前的“全成本管理績效考評體系”三個階段。“科室成本核算與經濟指標相結合”模式在短期內極大地促進了醫療技術的發展、調動了醫務人員的積極性，但也導致醫療服務理念出現偏差。醫院追求短期經濟效益，忽視醫院長期發展，形成醫院提供的服務數量大幅增長、醫務人員超負荷工作、患者滿意度下降的尷尬局面。2012年，新《醫院財務制度》與《醫院會計制度》正式實施，這為我院成本管理工作的推陳出新提供了契機。通過對其所處宏觀環境和微觀環境的分析，醫院在成本管理方面進行了較為系統的研究和有益的探索，設計出體現當前自身發展變化的全成本管理績效考評體系。筆者擬從“轉變成本管理理念、構建兩大支撐體系”入手對我院的成本管理實踐進行介紹。

2.1 轉變成本管理理念 新制度的實施，改變了醫院的經營管理思路。在財政補償不到位、行政型市場化和“醫保后付制度”的制約下，醫院的發展不能“等、靠、要”。我院主動分析醫院運營狀況、重新審視了成本管理工作的各個環節，就成本管理的理念、核算、控制等多個方面進行改進。我院意識到成本管理不再是單純地為醫院經濟核算服務，而要與醫院的發展戰略相結合、全面促進醫院的發展。只有依靠科學、專業、精細的醫院管理和精確的醫院運營分析，“成本管理增效益、醫療質量贏市場”才是醫院發展的正確道路。我院的新成本管理理念以保障公共服務職能和社會公益性為起點，兼顧經濟效益;以提高醫療質量安全為核心，提升經濟效益;以經濟發展觀的轉變著手，從關注規模向關注效率效益轉變，建立健全醫院成本管理運行機制。

2.2 持續改進全成本管理體系 醫院成本管理體系的構建并不是一個理論研究的問題。由于地域差異、發展程度不同以及戰略目標的變化，不同區域醫院各時期成本管理的重點有所不同。我院的成本管理體系在設立上圍繞“尊重客觀情況、便于操作執行、減少人為干預”的目標，既要側重體現醫院短期工作目標用以改善或解決當前迫切需要解決的問題，也要充分考慮醫院的長期發展戰略及方向，將未來的發展愿景融入到成本管理中，用于激勵干部員工自覺改善個人行為、自發改進工作方式。醫院全成本管理體系的修訂規則突顯出“規范化、細致化、嚴格化”三個特點。

“規范化”是指醫院的成本管理體系要遵循新《醫院財務制度》的要求，將規范成本核算方式和規范成本管理流程有機地結合在一起，通過成本核算方式真實反映成本管理流程的改良效果，以成本管理流程的再造促進成本核算方式的細化，扭轉單純以經濟利益和利潤為目的“簡單科室成本核算與經濟指標相結合”模式，有利于更好地落實國家對公立醫院改革的要求，貫徹非盈利性醫院“成本管理增效益”的原則。醫院從會計科目、核算流程和會計報表等幾個方面入手充實醫院成本核算的內容。首先，平衡設置會計科目和豐富會計明細科目，規范醫院的各項收支核算。這樣既能滿足績效評價需要的權責發生制的財務信息，也能提供預算管理需要的收支信息。其次，制定并完善醫院內部成本核算細則以及相關的工作流程。醫院采購、庫房等相關部門重新梳理業務工作流程，并通過文件形式對醫院藥品和材料的采購、發放、領用環節進行優化。例如:要求對各科室藥品材料的實際申請、領用量等進行詳細的登記和記錄，定期的進行檢查;成本核算部門每月要進行成本數據的搜集，根據科室上報的數據進行核實。這樣保證成本核算數據的準確性和科學性，真實反映醫院藥品材料等的使用情況，也保證藥品和材料的合理使用程度。再次，完善財務報表體系，增加了財政補助收支明細表、成本報表、現金流量表、績效考核表等財務報表，豐富了財務分析指標體系，提高了財務數據的真實性和完整性。同時，醫院還將醫院的會計核算深化到科室層面，使醫院報表體系所反映的信息更加明晰。一方面有利于醫院管理者做到心中有數，為醫院政策方針的制定提供了有效依據;另一方面也有利于審計監督、行政監督、輿論監督和社會監督，便于加強外部監管。

“細致化”是要符合成本核算對象細化和多樣化的必然發展趨勢，落實以科室、診次和床日為成本對象進行核算，逐步實現以醫療服務項目和和病種為成本對象進行核算。過去，成本對象的劃分不夠科學、缺乏指導性，沒有規范的成本核算原則、工具與方法，致使醫院各年度的成本不具有可比性。現在，新制度對醫院成本核算作了明確界定，規定了醫院成本核算的原則、成本開支標準、成本核算方式。新制度使科室的成本核算工作煥然一新，為醫院績效考評提供了全方位、準確的財務信息，同時也為科室負責人提供了全過程、有效的成本信息。太和醫院醫院形成由財經處執行、醫院其他科室積極配合、全員參與的成本管理體系，增強每位員工的成本管理意識。太和醫院的成本核算工作主要從以下幾個方面展開:一是建立健全原始數據的收集和記錄工作，堅持月末對賬，確保數據的準確性。月末對賬是指會計與各科室的成本核算數據進行核對，以及各科室負責人將其科室成本核算報表與科室實際收支和藥品材料的實際使用情況進行核實。每月對賬結束后，成本核算部門將核對核實后的科室成本核算報表發送至各科室。各科室成立專門的成本管控考評小組，各科室考評小組將報表中的科室支出和藥品材料支出細化到醫護人員個人，落實獎懲。二是建立事前、事中、事后的全成本控制、分析、評價、反饋體系。通過建立和維護科室成本明細歷史數據庫，按月度、季度、年度輸出成本管控報告。這樣綜合反映醫院、科室的成本及收支狀況，提供經營決策的重要依據，及時對醫院人、財、物等各種資源的利用效果進行科學評價，定期對醫院運營中的技術水平、服務質量、服務能力、經濟效益、發展潛力等進行評估，以提升醫院資源運行效率為核心，進一步實現醫院收入的科學合理增長。

“嚴格化”是從成本控制入手，對藥品、材料、欠費以及會議差旅等大項支出嚴格控制。一是要嚴格控制例均費用，要跳出原有的“高例均費用等于高醫院收入”這一誤區，建立科室藥品使用審計制度，杜絕小病大治，短病長治、提倡“門診治療，定期復診”的診療模式;二是認真落實醫院各項財經制度，實現對會議、差旅、高值耗材等費用支出控制，實現費用控制從財務推動到各科室主動作為的轉變;三是要從嚴執行醫院費用減免審批制度，加強欠費追索力度，從源頭和事后兩個方面降低醫院欠費損失;四是要正確面對現行醫保審扣制度，積極與政府溝通，謀取更有利的外部環境和政策支持，從而實現醫院適應政策環境能力的進一步提升。

2.3 逐步健全信息化支撐體系要實現高效、客觀的全成本管理，離不開醫院信息技術的支持 近年來，我院高度重視信息化管理對醫院發展的重要作用，加大了信息管理系統的升級和改進的投資力度。目前，我院醫院已擁有 HIS、LIS (檢驗信息系統)、PACS(影像報告和傳送系統)、電子病歷系統等功能完備的信息管理子系統，能夠提供大量及時、準確的信息數據，為成本管理的實施提供良好的技術支撐。HRP(醫院原計劃)系統的應用，對實現成本管理流程信息化、成本控制預警自動化、成本統計分析深度化、管理決策支持智能化，最終實現太和醫院成本管理的科學、合理、公平，邁出了最重要的一步。

此外，作為會計工作人員，除了把精力放在成本核算與管理上外，還要適應環境的變化，關注信息技術和信息化知識的學習。會計工作專業性強，工作量大，利用信息化手段提升工作質量和工作效率，發現醫院管理中更深層次的問題，有利于醫院競爭力的提升，有利于自身管理理念和創新意識的培養。

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R197.3

B

10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.045

2014－06－10)

(本文編輯:王映紅)

442000 湖北十堰，湖北醫藥學院附屬太和醫院

沈娟，電子信箱:2295664793@qq.com