鎖定鋼板結合MIPPO技術在Pilon骨折中的臨床應用

胡鐘旭，杜恒勝，李東卿

（南方醫科大學附屬中山市博愛醫院骨科，廣東 中山 528403）

鎖定鋼板結合MIPPO技術在Pilon骨折中的臨床應用

胡鐘旭，杜恒勝，李東卿

（南方醫科大學附屬中山市博愛醫院骨科，廣東 中山 528403）

目的探討脛骨遠端鎖定鋼板結合MIPPO技術在脛骨遠端Pilon骨折中的臨床應用效果。方法回顧性分析2009年3月至2012年3月我院收治的53例Pilon骨折患者的臨床資料，所有患者均應用MIPPO技術進行了脛骨遠端鎖定鋼板治療，評價其治療優良率。結果所有患者經過治療后根據Mazur制定的評分系統判定為：優27例，良18例，可5例，差3例，優良率為84.9%。結論脛骨遠端鎖定鋼板結合MIPPO技術在治療Pilon骨折中不僅具有良好的穩定性，還具有軟組織血運破壞較小、創傷小、固定牢靠等優點，值得臨床上推廣應用。

鎖定鋼板；Pilon骨折；臨床應用；MIPPO技術

隨著社會經濟的迅速發展，近年來，建筑業、交通業興旺蓬勃，戶外運動者也遂年增加，隨之而來的車禍、高處墜落、重物壓砸等暴力損傷也增加，所致脛骨遠端的Pilon骨折也逐漸增多。因其損傷累及脛骨下端關節面，常呈粉碎性骨折，甚至有關節面的塌陷、缺損，并常合并有嚴重的軟組織損傷，臨床上處理比較棘手，并發癥多，病廢率高，是最具挑戰性的難題之一[1]。我院采用脛骨遠端鎖定鋼板結合MIPPO技術對脛骨Pilon骨折的患者進行治療，取得了一定的治療效果，現將其治療結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年3月至2012年3月收治的53例脛骨Pilon骨折患者為研究對象，其中男性37例，女性16例，年齡19～65歲，平均42.8歲。其中因交通事故受傷17例，重物壓傷15例，高處墜落傷13例，扭傷5例，其他原因3例；左側22例，右側31例。開放性骨折13例，閉合性骨折40例。按Gustilo-Anderson分型，Ⅰ型26例，Ⅱ型25例，Ⅲ型2例。按照Rüuedi Allg?wer進行分類，Ⅰ型13例，Ⅱ型27例，Ⅲ型13例。同時合并有腓骨骨折和外踝骨折者共46例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者均存在軟組織損傷及腫脹。13例開放性骨折患者中6例皮膚軟組織損傷小，軟組織腫脹程度輕，在8 h內進行清創同時應用MIPPO技術結合鎖定鋼板內固定。其余7例開放性骨折患者給予清創縫合后按閉合骨折處理，40例閉合性骨折患者根據其軟組織腫脹的程度不同進行石膏托外固定或者跟骨骨牽引治療7～10 d，在受傷48 h內持續冰敷，48 h后紅外線理療，有大的張力性水泡者行穿刺引流。所有患者均抬高患肢，并給予甘露醇處理。開放性的骨折患者給予抗生素治療。在手術實施之前必須使軟組織和皮膚腫脹明顯消退。部分患者行CT三維重建，顯示X線片所不能顯示的骨折塊，顯示脛骨下關節面粉碎的程度與類型，為設計手術方式提供依據。

1.2.2 手術過程 所有病例采用全麻或腰硬聯合麻醉。在手術過程中對合并腓骨骨折和外踝骨折的46例患者先行腓骨和外踝固定，均采用MIPPO技術，取小腿后外側微創切口，顯露腓骨斷端，盡量少分離骨折端，將骨折復位，再通過微創切口，分離深筋膜和骨膜間隙，建立通道，插入重建鋼板或者1/3的管型鋼板固定。對按照Rüuedi Allg?wer分類Ⅰ、Ⅱ型骨折者，粉碎不嚴重、軟組織條件好、骨折對位對線好的情況下采用MIPPO技術，微創切口，分離深筋膜和骨膜，建立通道，插入脛骨鎖定鋼板固定。對于Ⅲ型骨折的患者，給予小腿內側弧形分段切口彎向內踝，將脛骨下端及關節面顯露出來，上段盡量保留骨膜。關節面的整復：先將前外側的Chaput結節復位暫時用克氏針固定，再以Chaput結節為參照，將所有的骨折塊按由外到內、由后到前的順序復位固定其上，并以克氏針、拉力螺釘并可結合可吸收普迪斯骨科縫線臨時固定，根據骨質缺損程度進行植骨，確認脛骨力線恢復至正常，關節面平整，X光透視證實，選擇合適長度的脛骨鎖定鋼板，將自鎖螺釘固定，并根據骨折塊大小的情況及骨折塊間的穩定程度，保留部分克氏針。

1.2.3 術后處理 手術后給予抗生素、甘露醇治療，繼續抬高患肢消腫。根據患者骨折的情況，術中固定牢固程度適當的進行功能鍛煉，在術后1個月后適當的進行部分負重活動，并根據患者的康復情況適當的增加強度。其中有1例患者術后出現皮膚壞死缺損，給予皮瓣移植，手術后恢復。3例患者皮膚感染，經多次換藥后傷口愈合。

1.3 療效判定標準 根據Mazur制定的評分系統[2]，評價功能分為優、良、可、差。優：大于92分，踝關節無腫痛出現，活動自如，步態正常；良：87～92分，踝關節輕微腫痛，活動可達正常3/4左右，步態正常。可：65～86分，踝關節疼痛，活動達正常1/2左右，步態正常，需要服用藥物進行止痛；差：小于65分，行走或者靜息痛，踝關節腫脹，活動僅為正常1/2，跛行。

2 結 果

所有患者均進行了隨訪，隨訪時間12～24個月，平均19.3個月。骨折愈合時間9～24周，平均12周。所有患者均未出現骨折移位或者內固定斷裂及松動，全部患者均已拆除內固定，踝關節外觀正常。踝關節功能評價優27例，良18例，可5例，差3例，優良率為84.9%。

3 討 論

Pilon骨折是指脛骨下端的干骺端骨折，多為車禍、高處墜落及重物壓砸等高能量損傷所致，常累及脛骨下關節面，多呈粉碎性，時有呈嵌插，甚至關節面塌陷和缺損，使關節面不平整，不穩定。經常合并有腓骨下端骨折，周圍皮膚軟組織損傷重，臨床上治療較困難。其難點在于：①骨折端部分為松質骨，常呈嵌插、壓縮和粉碎，很難達到解剖復位；②即使達到解剖復位，但關節面下常留有骨缺損，很難維持復位；③骨折塊常碎小，且為松質骨，螺釘把持力不足，不能牢靠固定；④脛骨下端關節面軟骨常損傷，難以恢復關節面光滑；⑤脛骨下端皮膚軟組織少且損傷多嚴重，手術固定方式難于選擇，并發癥多且難治療。既往治療僅行石膏固定，或對腓骨行內固定，對脛骨不做處理，治療效果不理想。20世紀60年代末逐漸開展脛骨切開復位內固定，近30年，切開復位內固定術治療高能量損傷Pilon骨折的療效并不令人滿意，以致近10年來臨床上重視采用延期切開復位內固定術和外固定術來治療復雜的Pilon骨折[3]。但經過大量研究表明傳統的這些固定方法對于嚴重粉碎性的骨折治療效果也不盡滿意，因其骨折端在脛骨干骺端，部分為松質骨，骨折塊常塌陷、壓縮、粉碎，一般的加壓鋼板固定不是很牢靠，術后不能進行早期的功能鍛煉，至術后踝關節功能恢復不佳。分析其原因，以往的鋼板是靠釘板間的摩擦力來提供穩定的模式，螺釘與鋼板之間沒有成角穩定性，固定后骨折的穩定性難以保證，有時導致出現骨折移位，固定失敗，踝關節的功能恢復影響等情況[4]。

相關學者針對Pilon骨折的復位內固定基本原則提出了以下相關見解：①切開復位腓骨，同時做內固定，可作為參照以恢復脛骨遠端的長度；②通過解剖復位脛骨的遠端關節面，同時選用松質骨螺釘將其固定；③松質骨可植于脛骨遠端骨的缺口位置，可以用來促進骨折愈合，刺激成骨，填補空隙，支撐關節面[5]。我們在遵循Pilon骨折的復位內固定基本原則的基礎上同時應用MIPPO技術，合并有腓骨骨折者先行腓骨固定，均采用微創切口和MIPPO技術，對腓骨進行有限的皮膚軟組織及骨膜剝離，復位和固定，通過腓骨的復位和固定可作為恢復脛骨遠端長度參照，并起到框架支撐作用。對于Ⅰ、Ⅱ型脛骨骨折者在X線監視下采用MIPPO技術，脛骨遠端鎖定鋼板固定，利用牽引間接復位，對牽引復位不滿意的可用克氏針撬撥復位，盡量減少骨膜分離，減少骨折端的暴露。對于Ⅲ型骨折也盡量采用微創技術，縮小脛骨的切口，給予小腿內側弧形分段切口彎向內踝，將脛骨下端及關節面顯露出來，上段盡量保留骨膜，通過微創技術保護了骨折端周圍的軟組織及骨膜的血供，創傷小，軟組織損傷小，提高了骨折的愈合能力，增加了踝關節的穩定性，加快了功能的恢復，符合Pilon骨折手術治療的“生物學原則”[6]。

脛骨遠端鎖定鋼板，是根據脛骨下端的解剖特點而設計，非常符合脛骨下端的內側面形狀，對于骨折復位有困難的患者，可協助復位。同時脛骨遠端鎖定鋼板還具有獨特的鎖定結構，并構成一種框架結構，在近關節面處，使用鎖定螺釘，使骨折塊、螺釘和鋼板之間更加穩定。鋼板不需要和骨緊密貼合，可最大限度的減少對骨膜的破壞，從而保護骨的血運，降低手術難度和對骨折的破壞。結合拉力螺釘固定較大骨塊，克氏針或可吸收普迪斯骨科縫線固定較小骨塊，有利于進一步的骨折復位，有助于關節面的解剖復位與固定，關節面下骨缺損行髂骨植骨，起到支持關節面，促進骨愈合并增加穩定性。既有利于術后早期功能鍛煉，又能降低創傷性關節炎的發生。對于骨質疏松骨折及粉碎性骨折非常適用。

綜上所述，脛骨遠端鎖定鋼板吸收了以往接骨板、螺釘以及外固定支架各自的優點，結合MIPPO技術，逐漸形成了一套新的內固定方法，對于各型Pilon骨折都具有解剖復位和良好的穩定固定效果，且還具有軟組織血運破壞較小、創傷小、固定牢靠等優點，特別針對粉碎性骨折具有更加顯著的療效，使術后關節功能恢復更快，值得臨床上推廣應用。

[1]Mandracchia VJ,Evans RD,Nelson SC,et al.Pilon fractures of the distal tibia[J].Clin Podiatr Med Surg,1999,16:743-767.

[2]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61: 964-975.

[3]俞光榮,汪 文.Pilon骨折治療方法的選擇和療效評價[J].中華骨科雜志,2007,27(2):149-155.

[4]黃曙峰,閔繼康,袁永健,等.鎖定鋼板治療脛骨遠端Pilon骨折[J].浙江創傷外科,2011,16(2):188-189.

[5]張遠成,何 磊,韓立民,等.鎖定鋼板微創固定治療脛骨Pilon骨折[J].中華創傷骨科雜志,2012,14(1):88-89.

[6]Blouth M,Bastian L,Kretteu C,et al.Surgical option for the treatment of severe tibial pilon fracture:a study of three teahniques[J].J Orthop Trauma,2001,15(2):153-160.

R683

B

1003—6350（2014）09—1344—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0517

2013-08-02)

胡鐘旭。E-mail：1262635027@qq.com