老年髖部骨折患者家庭照顧者照顧負(fù)荷的研究進(jìn)展

唐麗玫 王慧萍 王國芳 俞鳳彬

（上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科，上海201318）

髖部骨折通常是指股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子間骨折，它的病殘率和致死率高，嚴(yán)重威脅老年人的生命及生存質(zhì)量[1]。相關(guān)研究報(bào)道[2－3]顯示：老年髖部骨折患者術(shù)后3個(gè)月是患者功能鍛煉和肢體功能恢復(fù)的最佳時(shí)間。在我國，家庭照顧者是老年髖部骨折患者的主要照顧力量，而由于人口老齡化的問題和核心家庭比例的增加，家庭照顧問題和照顧者負(fù)荷顯得愈加嚴(yán)重。研究[3]指出：家庭照顧者承受著巨大負(fù)荷，其嚴(yán)重影響了照顧者及被照顧者的身心健康和生活質(zhì)量。國內(nèi)學(xué)者對(duì)于老年患者家庭照顧問題，關(guān)注的重點(diǎn)多集中于患者自身，從家庭照顧者的角度來研究照顧負(fù)荷的成果尚不多見。對(duì)于老年髖部骨折患者家庭照顧者所承擔(dān)的負(fù)荷方面的研究尤其少見。因此，筆者將國內(nèi)外對(duì)老年髖部骨折患者家庭照顧者照顧負(fù)荷影響因素的研究綜述如下。

1 家庭照顧者及照顧者負(fù)荷定義

1.1 家庭照顧者定義 國際上對(duì)家庭照顧者尚無統(tǒng)一的概念。美國家庭照顧者支持法案為家庭照顧者下的定義是指在居家環(huán)境下負(fù)責(zé)為需要照顧的家庭成員提供生活、情感和經(jīng)濟(jì)照顧的人[4]。Hileman等[5]則將照顧者定義為：具有照顧責(zé)任，而在照顧過程中沒有酬勞的人。臺(tái)灣學(xué)者 Huang[6]把家庭照顧者定義為在家里每周為老年人提供至少5 h照顧的人；大陸學(xué)者劉春年[7]認(rèn)為主要照顧者為每星期照顧5d以上，每天照顧時(shí)間最少8h，并且承擔(dān)大部分照顧工作的家人。由此可見，家庭照顧者主要是指與被照顧者有親緣關(guān)系的家庭成員，可以是配偶、子女和子女配偶或者親屬。每周最少提供40h的照顧且持續(xù)時(shí)間在3個(gè)月及以上。

1.2 照顧負(fù)荷定義 照顧者負(fù)荷（Caregiver’s burden）是由學(xué)者Grad和Sainsbury于1966年第1次提出。Poulshock等[8]認(rèn)為照顧者的負(fù)荷產(chǎn)生于照顧者因照顧活動(dòng)而面臨的生理、心理、社會(huì)等層面的困難。Rymer等[9]認(rèn)為，照顧者負(fù)荷更像是客觀、外部壓力和主觀感知之間互動(dòng)的產(chǎn)物，照顧者的自我效能、應(yīng)對(duì)能力以及社會(huì)支持等可作為客觀壓力和感知到的負(fù)荷之間的調(diào)節(jié)因素。照顧者負(fù)荷是一個(gè)多元、復(fù)雜的概念，它具有以下幾個(gè)特征：（1）照顧負(fù)荷是負(fù)面不愉快的感受；（2）照顧者的需求與應(yīng)得的資源或支持之間無法平衡，或其間落差超過所能承受的范圍；（3）照顧負(fù)荷可以分為客觀的照顧事件本身及主觀的感受兩部分；（4）它包括身體、心理、社會(huì)等各個(gè)方面；（5）負(fù)荷是有個(gè)別差異性的。

2 老年髖部骨折患者家庭照顧者照顧負(fù)荷的影響因素

2.1 一般因素

2.1.1 性別 研究[10－11]顯示：照顧者以女性為主，多是老年人的配偶或子女，女性承擔(dān)的負(fù)荷高于男性。這是因?yàn)榕约彝フ疹櫿咴谡疹欉^程中承擔(dān)的照顧內(nèi)容具有密集性、長期性、持續(xù)性等特點(diǎn)，男性照顧者適應(yīng)性較佳，出現(xiàn)的負(fù)性反應(yīng)較少，而女性較易出現(xiàn)憂郁、焦慮等癥狀，因此女性照顧者也比男性感受到了更多的照顧負(fù)荷。但也有不同的結(jié)果[12]，主要照顧者為男性時(shí)負(fù)荷較大，可能與男性角色要求過多或過高有關(guān)。受到傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的影響和現(xiàn)實(shí)條件的限制，兒子仍然被期待承擔(dān)照顧老年父母的責(zé)任，被視為是最為重要和理想的照顧者。

2.1.2 年齡 美國國家照顧者聯(lián)盟的調(diào)查顯示，在老年人的家庭照顧者中，平均年齡為43歲[13]。Lui等[10]研究結(jié)果顯示照顧者的平均年齡為48～64歲，多數(shù)被照顧者的年齡大于照顧者。劉臘梅等[10]研究結(jié)果示照顧者平均年齡為60.8歲。照顧者的年齡愈大，表示其體力、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)支持較差，這也易使得年老照顧者所感受到的負(fù)荷較高。

2.1.3 文化 受教育程度與照顧者照顧能力呈正相關(guān)。文化程度低的照顧者感覺負(fù)荷較大，這可能與照顧者對(duì)疾病知識(shí)及利用資源能力不足有關(guān)。而文化程度較高的照顧者比較容易了解疾病相關(guān)知識(shí)及懂得如何照顧老人的技巧，從而減少不必要的體力、精力消耗，因此感受到的負(fù)荷也較小。

2.2 心理因素 繁重的照顧任務(wù)使照顧者的心情極度郁悶，心理負(fù)荷加重。照顧者焦慮及抑郁心理將會(huì)給被照顧者造成嚴(yán)重的后果，如造成護(hù)理措施的失誤、虐待照顧對(duì)象等?；颊叻矫妫林氐恼疹欂?fù)荷額外增加了照顧者的身體和心理負(fù)荷，使患者由此也產(chǎn)生愧疚、自責(zé)等負(fù)性情感反應(yīng)[15]?；颊叩淖晕腋惺茇?fù)荷越重，生活質(zhì)量越差，身體、情感和功能健康水平越低，從而影響受照顧者的生活質(zhì)量。

2.3 疾病因素

2.3.1 患者疾病因素 隨著人口的老齡化快速發(fā)展，髖部骨折的老年患者數(shù)量急劇增加，如不及時(shí)采取相應(yīng)措施，髖部及其他部位骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率將超過世界患病人群的一半[16]。髖部骨折的治療方法主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。由于手術(shù)治療可以使病人盡早下地活動(dòng)，減少并發(fā)癥，降低病死率，所以，近年來對(duì)老年髖部骨折的治療更多地傾向于手術(shù)治療。

老年髖部骨折病人的功能恢復(fù)不僅需要及時(shí)和成功的手術(shù)治療，更需要術(shù)后正確的護(hù)理及持續(xù)的功能鍛煉。家庭照顧者的照顧能力對(duì)患者的康復(fù)起著最關(guān)鍵的作用，直接關(guān)系到患者的康復(fù)質(zhì)量[17]。研究[18]調(diào)查顯示，患者日常生活能力情況與照顧者負(fù)荷水平呈正相關(guān)，患者自理能力越強(qiáng)，其照顧者負(fù)荷越小?；颊咭蕾囌疹櫿咄瓿扇绱┮隆⑷鐜⑾丛?、做家務(wù)等日常生活活動(dòng)越多，照顧者為患者提供照顧和康復(fù)護(hù)理就越多，相應(yīng)花費(fèi)的時(shí)間、體力、經(jīng)濟(jì)支出就越多，而個(gè)人的社交活動(dòng)和工作時(shí)間就越少，所承受的負(fù)荷就越大。

2.3.2 照顧者自身狀況

2.3.2.1 照顧時(shí)間 國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[19]顯示，照顧負(fù)荷與照顧時(shí)間呈正相關(guān)，照顧時(shí)間越長對(duì)照顧者產(chǎn)生的負(fù)荷就越大，每日照顧時(shí)間低于3h，其負(fù)荷水平較低；每日照顧時(shí)間4～16h，會(huì)影響照顧者的生活、工作、社會(huì)交往，而且導(dǎo)致精力缺乏，負(fù)荷水平升高；當(dāng)每日照顧時(shí)間≥17h時(shí)，就會(huì)影響照顧者正常的睡眠時(shí)間。照顧者在幫助髖部骨折患者完成日常生活需要很大時(shí)間，隨著照顧時(shí)間越長，屬于照顧者家庭及個(gè)人時(shí)間越少。長期以往，照顧者不僅承受身體負(fù)擔(dān)，還可能隨之出現(xiàn)焦慮、抑郁、溝通交流能力下降等現(xiàn)象。

2.3.2.2 照顧能力 照顧者如果缺乏相關(guān)的知識(shí)和技能，會(huì)導(dǎo)致老年患者的康復(fù)期延長，感染率和再入院率增高，增加醫(yī)療費(fèi)。黃敏等[20]的調(diào)查顯示，照顧者對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理技能、并發(fā)癥的防范知識(shí)、康復(fù)知識(shí)了解很少，患者感染性并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)36.3%。若家庭主要照顧者照顧能力不足，其照顧負(fù)荷也越重，而這將會(huì)減慢患者康復(fù)速度，甚至使患者面臨再次入院的可能。

2.3.2.3 經(jīng)濟(jì)條件 一項(xiàng)對(duì)居家照顧者的需求與負(fù)荷調(diào)查[21]中發(fā)現(xiàn)，來自經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)荷最大。而當(dāng)照顧者經(jīng)濟(jì)能力較差之際，他們也較難獲得照顧資訊與資源，從而令其走向負(fù)面結(jié)果。相反，家庭月收入高的照顧者有充足的經(jīng)濟(jì)來源，可以通過多種途徑解決老年人的照料問題，如定期讓全科醫(yī)生上門服務(wù)[10]、雇傭保姆等以分擔(dān)其照顧任務(wù)，從而緩解其照顧負(fù)荷。

2.4 社會(huì)因素

2.4.1 社會(huì)關(guān)系 照顧者與被照顧者的關(guān)系，各國由于傳統(tǒng)文化的差異也有區(qū)別。在新加坡，將近95%的老年人與家人住在一起[22]。在韓國，兒媳占家庭照顧者的43%～70%[23]。日本的主要家庭照顧者是女兒和兒媳[24]。美國的研究[25]顯示，妻子和女兒是主要照顧者。而我國的老年人照顧者大多數(shù)是配偶，年齡偏大而且文化水平不高[26]。配偶較子女等其他家屬更愿意主動(dòng)承擔(dān)照顧任務(wù)，一是親自照顧患者比較放心，二是能減輕子女的照顧負(fù)荷，使他們有更多的精力與體力面對(duì)職場壓力與競爭。

2.4.2 社會(huì)支持 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會(huì)支持對(duì)緩解社會(huì)壓力作用越來越受到醫(yī)療界的關(guān)注。照顧者的家庭支持有助于減輕負(fù)荷[27]，社會(huì)支持在健康促進(jìn)和疾病的康復(fù)中起著十分重要的作用，直接影響照顧者的照顧負(fù)荷。照顧者所獲取的社會(huì)支持越多，其負(fù)荷水平就越低[28]。社會(huì)支持可以顯著地改善主要照顧者的社會(huì)活動(dòng)和生活質(zhì)量。參與照顧的人數(shù)越多，越有利于減輕照顧負(fù)荷和提高照顧質(zhì)量。

3 干預(yù)對(duì)策

3.1 完善社會(huì)醫(yī)療保障體系 滿足照顧者的不同需求，使其更好地為照顧者提供支持，促進(jìn)老齡化社會(huì)的和諧發(fā)展。開展與照顧者需求相關(guān)的服務(wù)項(xiàng)目，社區(qū)建立康復(fù)中心、成人日間照顧中心[29]，居家護(hù)理等服務(wù)措施，讓老年人短期入住，使照顧者身心得到充分的休息。改善支持服務(wù)的可及性，服務(wù)地點(diǎn)和時(shí)間要方便照顧者。政府可以為老年人發(fā)放生活補(bǔ)貼，為行動(dòng)不便的居民提供資金，鋪設(shè)坡道、加裝扶手等，社區(qū)工作者應(yīng)及時(shí)將這些信息傳達(dá)給照顧者并協(xié)助落實(shí)。

3.2 照顧者教育培訓(xùn)及信息支持 對(duì)照顧者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，為照顧者提供照顧知識(shí)和技能的培訓(xùn)，使他們掌握護(hù)理方法及醫(yī)學(xué)常識(shí)，提高他們的照顧能力，是保持出院居家老年患者生活質(zhì)量的重要手段[30]。醫(yī)護(hù)人員可以通過講座、照顧者座談會(huì)、家庭訪視、電話隨訪、電子郵件、操作示范、參觀養(yǎng)老院等形式來加強(qiáng)對(duì)老年人照顧者護(hù)理知識(shí)的指導(dǎo)。提供轉(zhuǎn)診和協(xié)助轉(zhuǎn)診信息、舉辦照顧者聯(lián)誼會(huì)、發(fā)放科普手冊(cè)，提供電話咨詢[31]等社會(huì)支持性服務(wù)服務(wù)，教給他們相關(guān)的照顧知識(shí)和技能，以提高他們的照顧能力，減少照顧者負(fù)荷，提高護(hù)理水平，促進(jìn)患者的身心健康。照顧者的心理和經(jīng)濟(jì)需求比生理和技術(shù)需求迫切、強(qiáng)烈[32]。了解照顧者主要負(fù)荷與需求，定期評(píng)估，并提供相關(guān)支持和幫助。組建患者及照顧者民間協(xié)會(huì)[33]，鼓勵(lì)照顧者與同種疾病照顧者聯(lián)系，交流經(jīng)驗(yàn)，緩解照顧壓力。通過高科技的信息系統(tǒng)技術(shù)（電話或計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)）方式，建立照顧者支持平臺(tái)，多與照顧者進(jìn)行溝通交流，及時(shí)減輕照顧者負(fù)荷，使其保持良好健康的心態(tài)進(jìn)行有效的護(hù)理[32]，減輕照顧者的無助感與孤立感，提高家庭護(hù)理質(zhì)量。為照顧者提供咨詢和服務(wù)，滿足對(duì)照顧者的需求支持。同時(shí)教育家庭其他成員不同層面上分擔(dān)照顧工作，給予照顧者精神上的支持或經(jīng)濟(jì)上的幫助，使照顧者感受到家庭的支持與溫暖，以減輕照顧者的心理壓力，降低照顧者的負(fù)荷。

4 小結(jié)

目前大多研究集中于老年慢性病護(hù)理方面的研究，針對(duì)老年髖部骨折患者家庭照顧者負(fù)荷的研究并不多見。通過分析影響老年髖部骨折患者家庭照顧者照顧負(fù)荷的影響因素，結(jié)合我國國情提出相應(yīng)的對(duì)策：提供諸如培訓(xùn)、教育、社會(huì)支持等服務(wù)，從而提高照顧者的照顧能力和照顧質(zhì)量，減輕照顧負(fù)荷；降低老年髖部骨折患者的病死率，提高其生存質(zhì)量；為推動(dòng)社區(qū)關(guān)于老年髖部骨折患者及其家庭照顧者的服務(wù)提供依據(jù)和指導(dǎo)；緩解我國因人口老齡化帶來的巨大矛盾。

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