內窺鏡輔助采集靜脈冠狀動脈旁路移植同期頸動脈內膜剝脫術的護理配合

王桂卿

（首都醫科大學附屬北京安貞醫院手術室，北京100029）

內窺鏡下血管采集（endoscopic vein harvesling EVH），具有創傷小、患者術后恢復好、切口并發癥發生率低等優點，尤其是對于合并糖尿病的患者和肥胖人群，可顯著降低切口并發癥的發生率[1]，目前臨床使用日益增多，我院2009年11月～2013年10月對12例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并嚴重頸動脈狹窄患者實行內鏡輔助采集大隱靜脈行不停跳冠狀動脈旁路移植同期頸動脈內膜剝脫手術治療。手術過程順利，現將手術的護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例患者均為男性，年齡48～76（51.00±12.34）歲，手術時間7.0～9.5（7.23±1.45）h。手術前診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并頸動脈狹窄，手術前行冠狀動脈造影檢查，嚴重3～4支病變，頸動脈超聲檢查診斷，頸動脈狹窄程度≥70%有9例，≥50%有3例，2例患者手術前有腦梗死病史，并有肢體活動障礙后遺癥，12例患者在內窺鏡輔助下采集大隱靜脈行冠狀動脈旁路移植同期頸動脈內膜術。本組患者均手術順利，無心肌缺血及腦卒中。

1.2 手術方法

1.2.1 頸動脈內膜剝脫術 醫師沿胸鎖乳突肌前緣依次切開頸部組織，游離頸動脈，牽引頸總動脈；血管阻斷鉗阻斷頸動脈循環，切開頸動脈壁后，行病變內膜剝離，用6／0PROLENE線縫合固定頸動脈遠端內膜邊緣，防止術后出現夾層產生內膜活瓣，影響血流；接著用5／0PROLENE線將頸動脈補片連續縫合于頸動脈切口，加寬后的切口可以使頸動脈血流更加通暢。開放時，先開放頸總動脈，然后頸外動脈，最后開放頸內動脈，于頸部切口留置引流管引流。

1.2.2 內窺鏡下采集大隱靜脈 在頸動脈內膜剝脫手術的同時，另外一組醫師進行內窺鏡下采集大隱靜脈。膝關節上2～3cm作切口，取材前靜脈注射肝素0.25mg／kg，以預防血栓形成。先游離靜脈主干相對容易分離的一側，再游離另一側，尤其要避免錐形剝離器尖端刺向靜脈主干和撕裂膝關節附近細小分枝，凝斷時要注意與靜脈主干保持足夠距離。使用7mm內窺鏡和hemopro血管采集系統，可降低EVH損傷靜脈的風險。取出靜脈后從游離靜脈遠心端注水，使靜脈膨脹至正常內徑后，詳細檢查分枝和靜脈壁有無漏血，用鈦夾夾閉分枝或用7／0PROLENE或8／0PROLENE線進行縫合，防止出血[2]。

1.2.3 不停跳冠狀動脈旁路移植手術 在頸動脈內膜剝脫手術完成后，行不停跳冠狀動脈旁路移植手術。手術采用胸正中切口，游離乳內動脈。12例患者均采用心表固定器固定心臟冠狀動脈局部靶血管，用7／0PROLENE縫合線將乳內動脈與左前降支冠狀動脈旁路移植，7／0PROLENE縫合線將采集的大隱靜脈與冠狀動脈遠端吻合，6／0PROLENE縫合線吻合主動脈端，檢測血流量后止血，關閉胸腔。

2 護理配合

2.1 術前準備 （1）開放手術間層流，控制參觀人員及工作人員進出。室溫保持在24～26℃；（2）用物準備，腔鏡設備系統及鏡頭、血管采集系統、頸動脈內膜剝脫器械、心臟手術器械、冠狀動脈移植器械、一次性不停跳牽開器及固定器、近端吻合器、冠狀動脈血液流量儀、體外除顫系統、準備冰枕保護腦組織。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 體位管理 本組患者手術時間較長，需保持床單和體位墊的包布平整、干燥。在患者骶尾部、雙側肘部處粘貼柔軟敷料防壓瘡。施行冠狀動脈旁路移植同期頸動脈內膜剝脫術，患者仰臥位時，不能充分暴露術野。需在患者肩背部墊30cm×30cm×60cm體位墊，抬高肩背部5～10cm，手術床上部抬高10°～20°，頭板放下60°～70°，使頸部過伸，呈垂頭仰臥位，頸后墊以卷枕，以免懸空頭部兩側用沙袋固定[3]。頭下墊冰圈枕，以緩解枕部壓力，頭部轉向健側，使患側頸動脈切口暴露清晰；術側耳朵用輸液貼膜將外耳貼于耳孔上，防止消毒液流入耳內。在冠狀動脈旁路移植時，特別是回旋支和右冠遠端吻合時，心臟被扳起，心臟的舒縮功能會受到不同程度的影響，極易誘發心室顫動或室性心動過速，如出現心電活動異常或血壓過低等情況，護士可將床調至頭低腳高位，應用小劑量血管活性藥物如愛倍等，以維持循環功能穩定。

2.2.1.2 體溫管理 本手術消毒面積廣泛，包括頸部、胸腹部、雙側上肢上1／3、會陰及雙側下肢、患側消毒至胸壁腋后線。術中雙下肢和頸部胸部切口長時間暴露在空氣中，通過熱輻射，會帶走大量熱量，嚴重的低溫可導致凝血酶原活性降低，出血時間延長；低溫還可使血液黏稠度增高，從而增加了低灌注的危險，導致酸堿失衡等改變。我們將室溫調節至24～26℃，以及液體輸注使用加溫器加溫至37℃，手術中使用溫箱加溫沖洗液至37℃，同時在做頸動脈內膜剝脫術和內窺鏡下采集大隱靜脈時，將患者胸腹部，會陰部覆蓋敷料，減少暴露區域。在行CEA時，應用冰袋及冰枕頭部降溫，維持鼻咽溫度35℃，減少腦組織的耗氧量。防止硌傷患者枕部皮膚，凍傷其雙耳。

2.2.1.3 儀器使用管理 （1）腔鏡設備放置在患者足部下方，顯示器與手術臺呈70°，便于術者良好地觀察術野。關閉光源線電源時，調節光線至最暗，開機時逐漸調節至所需亮度。可以保護內置光源，延長使用壽命。血管采集器尾端氣管連接二氧化碳輸入管。氣管輸入管與氣腹機之間銜接過濾器。濾除氣體內雜質，調節氣體流量12L／min，壓力控制在5mmHg以內，保證皮下隧道內足夠視野范圍。避免二氧化碳氣體流量過大而造成皮下氣腫。采集器尾端電凝線與電壓轉換裝置相連調節功率至2.5W，避免功率過大對患者的血管造成損壞；（2）使用冠狀動脈血液流量儀測橋血管血流量時，提示器械護士將流量探頭在生理鹽水中浸濕，再將流量探頭與待測血管緊密接觸無空隙，當顯示器顯示接觸面積為綠色時，檢測橋血管血液流量及血流阻力，保存并打印，關機時需先確定系統關機后，再拔除電源，以免數據丟失；（3）本組患者在體位擺放好后，將負極板貼于大腿上1／3后外側，利于大隱靜脈的采集。檢查負極板與皮膚粘貼是否緊密，防止消毒液浸濕負極板造成患者燙傷，切割不同部位組織時及時調整電凝輸入和輸出功率，取乳內動脈和分離頸動脈時將電刀調至20W／s，開胸和取大隱靜脈時調至50W／s，防止操作過程中由于電刀功率過大對組織造成損傷。

2.2.1.4 眼睛的護理 術前檢查患者雙側瞳孔是否等大等圓，對光反射是否靈敏，測量并記錄，以此作為術后觀察有無腦出血的對照依據。使用紅霉素眼膏涂抹在在患者眼瞼內，并用無菌濕布覆蓋在眼瞼外，避免患者角膜干燥。減少水分蒸發，避免異物進入眼睛造成損傷。頸動脈內膜剝脫后，可使頸動脈血流量增大，腦灌注量增加，注意患者的瞳孔是否等大等圓，以防止過度腦灌注發生。

2.2.1.5 氣管插管的管理 在頸動脈內膜剝脫手術時，由于所有的操作都在頸部，要求巡回護士要密切關注患者氣管插管連接情況，防止氣管插管脫出不良事件的發生。

2.2.2 器械護士配合 頸動脈內膜剝脫術配合時，常規備好2%利多卡因20ml，在頸動脈分叉處及頸動脈外膜下注入，封閉頸動脈竇，以避免因對頸動脈竇的刺激引起心律失常后發生低血壓[4]。同時要注意剝離面如果存在微小碎片和浮動組織，易造成術后再次栓塞，因此，剝離后需要器械護士遞肝素鹽水反復沖洗頸動脈管腔，直至微小碎片和浮動組織沖洗干凈。內窺鏡輔助采集靜脈時，器械護士要隨時用熱鹽水紗布擦拭鏡頭，以保證術野清晰。

3 小結

本組患者手術均獲成功，取得滿意的效果。經內窺鏡輔助采集靜脈，所有患者術后隨訪，切口愈合良好，未出現液化，切口感染，隨訪期內下肢未發生丹毒或皮疹，切口淋巴漏及下肢水腫發生率降低。還減少了患者的住院時間及手術費用。

[1]Carpino PA.Khabbaz KP，Bojar，et al.clinical benefits of en-doscopicvein vein harvesting inpatinents with risk factor saphencec-tomy wound infections undergoing coronary artery bypass grafting[J].J Thorac Cardiovasc surg，2000，119：69-76.

[2]李波，顧承雄，楊俊峰，等.內窺鏡下取小腿大隱靜脈用于冠狀動脈搭橋的臨床效果[J].心肺血管病雜志，2012，62（7）：639-642.

[3]曹偉新，李樂之.外科護理學[M].北京：人民衛生出版，2006：63-64.

[4]崔文軍，王兵，崔小兵.頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈狹窄的臨床研究[J].醫學論壇雜志，2009，30（11）：52-56.