經口徑入路鼻內鏡下腺樣體吸切術出血的護理

項敏 任麗娟 王凱

（浙江省紹興市人民醫院，浙江 紹興312000）

腺樣體肥大是兒童阻塞性呼吸暫停綜合征的主要原因，常并發分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎和扁桃體炎，對兒童的生長發育有明顯影響。因此，腺樣體一經確診并經保守治療效果不佳，應盡早施行腺樣體切除術[1]。鼻內鏡下用動力系統切吸腺樣體也是廣泛采用的一種有效方法，具有手術連貫性好、時間短、出血少、術后疼痛輕、術后正常飲食恢復快等優點，達到了微創要求[2]。但是，出血是腺樣體切除術后最常見的并發癥[3]。我科2010年1月～2012年12月對85例腺樣體肥大患者單純施行經口徑入路鼻內鏡下腺樣體吸切術，其中5例發生術后出血。現將護理情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組腺樣體肥大患兒85例，全部病例均符合腺樣體肥大診斷并且有手術適應癥，其中男58例，女27例，年齡3～12歲，中位年齡7.4歲，病程3個月～7年。

1.2 手術方法 本組病例均單純施行經口徑路鼻內鏡下腺樣體吸切術。患兒均氣管插管、靜脈復合全身麻醉，取仰臥位，常規消毒、鋪巾，放置戴維斯開口器，暴露口咽，從一側鼻腔輕輕導入一根細吸痰管將軟腭向前牽拉并固定，應用70°鼻內鏡，高亮度冷光源及攝錄系統，在電視顯示系統監視下，經口腔將40°反向吸割刀頭徐徐放入鼻咽部，然后由上向下，由外向內將肥大的腺樣體切除，使后鼻孔、鼻咽部通暢，受壓迫的咽鼓管展開，用腎上腺素棉球壓迫創面約3min，徹底止血后結束手術。

1.3 結果 本組病例中，2例術中發現鼻咽頂后壁出血，局部經壓迫止血后無效，行鼻咽填塞后止血成功。1例在麻醉復蘇中患兒鼻腔持續有鮮血流出，經口內吸出較多血性物，經檢查發現，右側咽鼓管圓枕處與腺樣體創面之間有搏動性出血，行鼻腔鼻咽填塞后血止。另有2例在麻醉清醒回病房后出現持續鼻腔滲血，經檢查是手術創面滲血，其中1例經局部冷敷、鼻腔滴用稀釋的腎上腺素液處理后血止無再出血，另1例行鼻腔填塞后止血成功。4例鼻腔填塞患兒48h后抽出鼻腔填塞物無再出血。

2 護理

2.1 保持呼吸道通暢、防止窒息 窒息是術后短期內最嚴重的并發癥，由于兒童上氣道相對狹窄、咳嗽反射差、配合欠佳等原因，使兒童在腺樣體手術后容易出現嘔吐物及手術創面的滲血堵塞咽腔，甚至吸入肺，從而造成呼吸道梗阻。所以腺樣體術后出血，保持呼吸道通暢顯的尤為重要。由于離開父母、手術的恐懼及術后疼痛等原因，患兒容易哭鬧躁動，術后躁動可使手術創面再出血[4]，增加了患兒發生上呼吸梗阻的風險。我們允許患兒父母從麻醉復蘇室開始陪伴患兒蘇醒，以減少患兒術后的躁動[5]。護理時密切觀察患兒的面色、神志、呼吸型態、生命體征、出血量等，如有血塊或有嘔吐物不易咳出時，即將患兒取俯側臥位，指導患兒吐出口內血塊或嘔吐物，必要是用吸痰器吸出血塊及嘔吐物，注意動作要輕柔，避免接觸手術創面，以免損傷造成出血。本組有1例患兒術后回病房后，嘔吐出大量咖啡色胃內容物，經及時發現，給予俯側臥位、拍背、及時清除口咽分泌物、安撫患者等處理，未出現窒息等呼吸道梗阻癥狀。

2.2 密切觀察創面出血情況 由于腺樣體手術后創面無法縫合，腺樣體組織血管豐富，因此，術后創面容易出血，尤其是術后6h內[6]。再者，目前對于手術中創面處理多采用局部腎上腺素棉球壓迫止血，短時間可能會誤認為出血停止，往往因其收縮作用消失后反彈性血管擴張而再次出血。在麻醉恢復期，應觀察經口腔和鼻內吸出分泌物的性質和量，如吸出較多血性物時，說明手術創面有活動性出血，需通知醫生行相應的止血處理。麻醉清醒回病房后，應密切觀察患者有無頻繁的吞咽動作，口內有無持續性鮮紅色血液吐出及鼻腔出血情況。如唾液中帶少量血絲或者鼻腔偶有少量血性物滲出多屬正常現象，予頸部、頭額及鼻部冷敷，全麻清醒患兒鼓勵進食冰流質飲食，一般在術后2～4h可消失。如患者持續鼻腔出血及口內吐出鮮血，量多，或嘔吐出大量血塊或咖啡色液體，伴面色蒼白、出冷汗等休克表現時，應及時處理。本組1例患者在麻醉恢復期出血鼻腔持續有鮮血流出，經口內吸出較多血性物，經檢查發現右側咽鼓管圓枕處與腺樣體創面之間有搏動性出血，行鼻腔鼻咽填塞后血止。另有2例麻醉清醒回病房后1～2h出現持續鼻腔滲血，經檢查是手術創面滲血，除了局部冷敷外，其中1例采用稀釋的腎上腺素液滴鼻（腎上腺素稀釋液的配置方法10ml的生理鹽水加0.1%腎上腺素針2ml），滴鼻方法：鼻腔出現滲血時滴用，每次2～3滴，滴藥時頭掛下床緣與床垂直，保持3～5min，不再出血時就停止滴用，該患者在手術當天鼻出血停止。另外1例鼻出血患者出血量大，并吐出大量咖啡色胃內容物，患兒面色蒼白、出冷汗，估計出血量在200ml以上，予膨脹海綿行鼻腔填塞后血止，并予靜脈補充液體、使用止血藥等治療。

2.3 鼻腔填塞的舒適護理 本組病例有4例采用膨脹海綿行鼻咽部或鼻部填塞止血。膨脹海綿是一種高分子化合物，是常用的鼻腔填塞材料，遇水后迅速膨脹，密切接觸創面而起到壓迫止血作用。鼻腔填塞后患者常有鼻部、頭額部脹痛，因為呼吸型態的改變，由經口呼吸，病人常有口干、咽部不適，由于鼻腔填塞后鼻淚管受壓堵塞，病人常伴有間歇性溢淚、眼部干澀、眼部結膜充血等不適。護理時可以取頭高位或半臥位休息，用冷敷帶行額部及鼻部冷敷，以減輕疼痛。指導患兒用口呼吸，避免患者不習慣經口呼吸而產生憋氣、窒息感。鼓勵患者多次飲水，口唇干燥時可涂用潤唇膏，或常用海綿棒蘸水濕潤唇部。告知患兒避免拉扯鼻腔填塞固定線，避免擤鼻、挖鼻，打噴嚏時張口，以避免填塞物意外脫出而產生再次出血的危險。眼部不適患兒遵醫囑應用眼藥水或眼藥膏。口腔護理2次／d，進食后及時漱口，保持口腔清潔。同時，做好患兒及家屬的安撫工作，解釋鼻腔填塞的目的和注意事項，取得患兒及家屬的理解和配合。取鼻腔填塞物前，告知患兒及家屬取填塞物的方法，穩定患兒情緒，取填塞物時，協助醫生固定患兒頭部，指導患兒深呼吸，減輕患兒的恐懼感。本組4例鼻腔填塞患兒無鼻腔填塞物意外脫出，術后48h撤除鼻腔填塞物后無再出血。

2.4 加強飲食護理 單純行腺樣體切除術后當天麻醉完全清醒后，可以進食冷流質飲食，如冷米湯、牛奶、冰淇淋等，應用其低溫性起到止痛、止血作用。可用小勺子喂服，禁用吸管吸，以免吸吮時口腔內形成負壓，引起手術創面繼發性出血可能。術后次日遵醫囑逐漸開放飲食，以少量多餐、平衡膳食，避免過硬、粗糙、酸辣、過燙食物為原則。

3 小結

腺樣體切除患者絕大多數是兒童，術中和術后出血對兒童和家長心理影響較大。護理方面要注意保持患兒呼吸道通暢，避免窒息等呼吸道并發癥的發生，加強對出血的觀察及護理，做好飲食指導，對于鼻腔填塞的患者做好舒適護理，從而保證手術治療效果，使患兒順利康復出院。

參 考 文 獻

[1]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛生出版社，1998：348-349.

[2]徐化冰，富曉敏.腺樣體肥大不同術式的效果比較[J].醫學理論與實踐，2011，24（20）：2460-2461.

[3]陳剛，吳慧莉，孫汝山，等.經鼻和口進路腺樣體切除術出血分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（14）：652-654.

[4]陳越男.內窺鏡下小兒腺樣體吸切術的護理[J].護士進修雜志，2008，23（20）：1915.

[5]徐意釵，陳順富.全麻蘇醒期父母陪伴對小兒腺樣體、扁桃體術后影響分析[J].全科醫學臨床與教育，2012，10（1）：105-106.

[6]任璟璟，黃春梅.健康教育在兒童鼾癥術后并發癥預防中的應用[J].齊魯護理雜志，2011，17（2）：116-117.