前后聯合入路治療胸椎結核的圍手術期護理體會

何艷

·護理研究·

前后聯合入路治療胸椎結核的圍手術期護理體會

何艷

目的研究胸椎結核病例接受前后聯合入路手術治療時圍手術期護理措施對病情恢復的影響。方法對43例接受前后聯合入路手術治療的胸椎結核病例進行包括心理指導、用藥指導、術后嚴密監護、指導患者進行正確的功能鍛煉、并予以充分的出院指導等在內的完善的圍手術期護理。結果43例均無心理障礙，通過合理有效的圍手術期護理，患者住院期間無護理并發癥發生，術后恢復良好。結論合理而完善的圍手術期護理措施能增強患者對病情的認識，從而更好地配合治療，并能有效地避免術后并發癥的發生，促進術后康復。

胸椎結核，圍手術期，護理

脊柱結核占全身骨與關節結核的50%～60%，其中胸椎結核的發病率僅次于腰椎結核，近年來其發病率呈逐年上升的趨勢。嚴重的胸椎結核病變常導致椎體破壞，嚴重影響脊柱的穩定性，危害患者的生活質量及預后[1]。手術行病灶清除植骨融合內固定可以有效清除病變組織并穩定脊柱，是目前治療胸椎結核病變的最有效的治療方式[2]。我科自2007年1月至2013年1月收治胸椎結核患者共43例，均經前后聯合入路行了病灶清除植骨融合內固定手術治療，療效滿意。本文將此類患者圍手術期護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共43例(男31例，女12例)胸椎結核患者，平均年齡38.23歲(17～68歲)，就診前平均病程約13個月(6個月～4年)。

1.2 手術方法 所有患者都是在氣管插管全麻下進行手術，首先取俯臥位行后路經椎弓根釘棒系統內固定，然后更改體位為側臥位，經胸腔或胸膜外入路行前方病灶清除+內固定+植骨融合術。

1.3 結果 43例均無心理障礙，通過護理無并發癥發生，恢復良好。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：脊柱結核的患者大多癥狀重、體弱、貧血、消瘦，病程相對較長，治療效果欠佳，且大部分為青壯年。患病后生活自理能力下降甚至喪失，部分患者經濟狀況欠佳，對疾病認知缺乏，因此逐漸變得焦慮、憂郁、甚至恐懼、悲觀厭世等。護士在治療各階段要注意觀察患者的情緒變化，加強與患者的溝通交流和健康指導，多了解患者的心理狀態，根據患者不同心理狀態采取相應的護理措施，解除患者思想顧慮，幫助患者擺脫消極情緒的困擾，積極配合治療。

2.1.2 一般準備：保證合理的營養成分供給，避免辛辣刺激油炸食物，囑患者進食優質蛋白如雞蛋、瘦肉、魚、豆類、牛奶等高蛋白、高熱量食物，攝入新鮮蔬菜和水果等富含維生素的食物，以提高機體的抗氧化能力。對營養低下者應糾正營養不良的狀況，盡量糾正貧血和低蛋白血癥等，必要時輸入新鮮血或人體白蛋白。對肝功能和消化功能差的患者，限制脂肪的攝入，以減少胃腸、肝臟的負擔；指導患者適當休息，已出現截癱或椎體不穩的患者應絕對臥床休息，這樣做既可預防發生截癱或原有癱瘓癥狀加重，又可降低機體代謝。由于術后需較長時間嚴格臥床，因此在術前需要對患者進行呼吸功能訓練和床上排便練習。密切觀察體溫變化，每日監測體溫4次。講解術前檢查的目的及注意事項，完善各種輔助檢查。術前1 d交叉備血以保證術中的需要；進行皮膚準備時要防止刮破皮膚，手術區域皮膚避免有傷口及感染灶。

2.1.3 服藥指導：術前一般需要用藥物抗結核治療2～4周，護士應向患者及家屬傳授相關藥物知識，注意觀察有無抗結核藥物的不良反應如眩暈、耳鳴、聽力下降等，定期檢測肝腎功能及出凝血功能。若既往有高血壓、糖尿病等疾病者應行服藥指導，并注意觀察血壓變化，控制血糖。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察：術畢返回病房后，予常規的心電監護，嚴密觀察生命體征變化，及時記錄好各種引流物的性質和量，及早發現病情變化并及時予以正確處理。①警惕有無胸膜損傷：胸椎或胸腰段脊柱結核經前路手術后，應密切觀察兩側呼吸音情況，如發現術側呼吸音明顯低下、叩之為鼓音、呼吸音不對稱或并有呼吸困難等時，需及時通知醫生相應的處理[3]。②警惕術后大出血：注意觀察敷料滲血、引流出的液體量情況，密切觀察生命體征變化情況，傾聽患者主訴。③警惕截癱發生：嚴密觀察患者四肢感覺、運動和大小便情況，翻身時注意保持軸線翻身，病變部位嚴禁扭曲，以免引起加重脊髓受壓癥狀，發現異常及時處理。

2.2.2 體位護理：返回病室后去枕平臥，同時要預防褥瘡的發生，6 h后根據病情可更換為半臥位或側臥位。建立床頭翻身卡并協助患者每1～2小時翻身1次。講解軸線翻身的要點并協助翻身，保持患者身體軸線平直，不扭曲，輕度屈曲髖膝、兩膝間夾一軟枕。

2.2.3 引流管護理：術后應妥善固定各種引流管，保持通暢。嚴密觀察引流液的顏色、量、性質情況。如果24 h胸腔閉式引流量不超過50 ml，無負壓波動，胸片示肺復張良好，則可拔除胸腔閉式引流管[4]。脊柱手術后腦脊液漏是胸椎手術后常見的嚴重并發癥，其發生率為2.31%～9.37%[5]，與術中不慎損傷硬脊膜未及時發現或處理不當有關。如果手術部位引流液體量多、呈淡紅色，同時伴有頭痛、嘔吐等情況，則要考慮有可能發生腦脊液外漏而導致的顱內低壓綜合征，應及時報告醫生行相應的處理。

2.2.4 強化基礎護理，預防各類并發癥：①深靜脈栓塞是骨科手術常見并發癥[6]，密切觀察雙下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度及感覺等變化情況，如有異常則及時報告醫生。早期鼓勵、指導和協助患者在床上行下肢主動或被動活動，以防止下肢深靜脈血栓的形成。本組患者無下肢深靜脈栓塞現象的發生。②褥瘡的預防：臥硬度適宜的氣墊床，適當使用氣圈、棉墊、水墊等，有效翻身，每2小時翻身1次，定時檢查并評估受壓皮膚情況，注意保持床鋪平整與干燥以及患者皮膚的清潔，可用50%的紅花酒精對受壓部位進行適度按摩。③肺部感染的預防：加強口腔護理，注意保暖，鼓勵患者多做深呼吸、有效咳嗽、擴胸運動以及呼吸器鍛煉；定時協助翻身拍背，必要時聯合使用霧化吸入和排痰治療儀幫助排痰。④泌尿系感染的預防：鼓勵患者多飲水、注意會陰部及尿道口的清潔衛生，留置尿管患者，每天行會陰護理2次/d，必要時行膀胱沖洗。講解間斷夾閉尿管的目的和方法，訓練膀胱排尿功能。⑤便秘也是持續臥床患者常見的并發癥：指導患者多飲水、進食粗纖維素食物、蔬菜、水果、蜂蜜等，每天數次按順時針方向按摩腹部，促進腸蠕動，必要時給予灌腸等對癥處理。

2.3 功能鍛煉 遵循由少到多、由小到大、循序漸進的原則。麻醉完全恢復后即指導患者進行四肢的活動，由被動向主動過渡，指導患者家屬按摩肌肉的方法。手術后第1天，鼓勵患者在疼痛能夠耐受的情況下加強四肢各關節的主動運動，如踝泵運動3組/d，每組30 min；同時指導患者抬頭、擴胸、深呼吸、咳嗽和上肢運動以增強心肺適應力和上肢的肌力，按摩下肢，活動髖關節、膝關節、踝關節，防止關節粘連、強直、畸形及肌萎縮；術后第2天繼續前1 d運動，增加股四頭肌運動，3組/d，每組30 min；術后第3天繼續前1 d運動，增加直腿抬高運動，抬高角度30°以內，每次停留5 s，3組/d，每組30 min。運動量循序增加，以患者不感到疲勞為度。

2.4 出院指導 出院后患者應在日光充足、空氣新鮮及溫度易于調節的地方休養；術后絕對臥床2個月，間斷臥床2～3個月，在家屬的協助下翻身，防止壓瘡的發生，起床活動時應予腰圍保護；保持腰椎正確姿勢，臥位應選擇硬板床，坐姿應選擇高而有靠背的椅子，不要長時間處于一種姿勢，避免久坐久站，避免彎腰拾物，教會患者日常生活正確的姿勢如拾物、坐、站、行走等；負重及功能鍛煉時要循序漸進，加強自我保護，半年內避免重體力勞動，佩戴支具6個月～1年；加強營養，多食蔬菜水果，預防便秘；控制體重，防止肥胖；在醫生指導下，連續服用抗結核藥物2年左右，沒有特殊情況不可隨意間斷，并注意觀察藥物的副作用；每月到醫院復查血常規、血沉、肝腎功能、ESR及X線片和聽力等。

前后聯合入路手術治療胸椎結核，治療康復過程復雜，圍手術期的護理的好壞，直接影響到患者的依從性和對醫院的信任度，直接影響到手術的成功與失敗，直接影響到術后并發癥發生的高低，直接影響到患者術后功能的康復。因此，圍手術期正確有效的護理措施是手術治療獲得成功的重要保證。

1 Chen WJ， Wu CC，Jung CH，et al.Combined anterior and posterior surgeries in the treatment of spinal tuberculosis spondylitis．Clin Orthop，2002,398:50-59.

2 劉銳.兩種手術治療胸椎結核臨床分析.海南醫學院學報，2012,18:378-380.

3 賽小珍．骨與關節結核.骨傷科護理技術，2008，6：429．

4 許蕊鳳，寇智峰，吳金艷，等．腰椎內固定術后患者引流量的觀察.中國實用護理雜志，2007，23：43-44.

5 張超遠，宋應超，付鵬軍，等．脊柱手術后并發癥腦脊液漏的治療.中國脊柱脊髓雜志，2007,17：610-611.

6 曾忠友，金才益，裴雯，等．脊柱手術后下肢深靜脈栓塞形成17例報告.中國脊柱脊髓雜志，2003，13：624-626.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.061

644000 四川省宜賓市第一人民醫院骨一科

R 473.6

A

1002-7386(2014)12-1888-02

2014-01-03)