急性早幼粒細胞白血病合并DIC患者的護理

黎成霞

黎成霞:女，本科，主管護師

DIC 是一種發生在許多嚴重疾病基礎上或某些特殊條件下由致病因素激活人體凝血系統，導致微循環彌漫性微血栓形成及繼發性纖溶亢進的綜合征。惡性腫瘤約占DIC 發病總數的24%～34%，而常見以急性白血病居首，尤其是急性早幼粒細胞白血病(APL)［1］。在白血病細胞大量增值或因化療被破壞時，胞漿內的促凝物釋放入血，激活外凝系統，導致DIC。APL 盡管在治療前，凝血異常得到控制，但化療仍可使DIC 加重。誘導化療期間發生DIC 是導致患者死亡的主要原因。由此可見，提高對APL 出凝血機制障礙的病理生理過程的認識及加強防治出血的措施是降低APL 死亡率的關鍵。而護理、有效觀察在白血病治療過程中起著不可忽視的作用。2010年1月～2012年12月我科對16例APL 患者進行精心觀察、治療、護理，效果滿意，現將護理方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者16例，男5例，女11例。年齡18～60 歲。該組中急性發作期9例，誘導分化治療7例。該組患者住院治療期間均出現較嚴重的出血癥狀，病情兇險。

1.2 方法 給予全反式維A 酸(ATRA)45 mg/(m2·d)，2～3 次口服;三氧化二砷-ATO(AS2O3)10 mg 溶于5%葡萄糖液250～500 ml 靜脈輸入治療直至完全緩解;或口服維甲酸的同時配合蒽環類-去甲氧柔紅霉素-IDA 8 mg/(m2·d)聯合用藥。對ATRA 分化誘導治療、AS2O3治療期間發生的DIC 及纖溶亢進，制定詳盡的護理計劃，進行密切觀察，采取相應的護理措施，實施有效個性化護理。參照DIC 診斷積分系統，對DIC 進行評分。

2 觀 察

觀察項目:抽血易凝;持續多部位的出血或滲血，特別是手術切口、穿刺點和注射部位的持續性滲血，出血增多，多提示病情加重;反之可視為病情有效控制。誘導化療第2～22天時，易出現顱內高壓現象，注意有無腦疝、視網膜出血的發生。嚴密觀察患者神志和尿量變化，及時發現休克或重要器官功能衰竭。定時監測患者的生命體征，記錄24 h 出入量。關注檢驗結果，發現異常及時報告醫師。DIC 分期診斷標準:高凝血期，當促凝物質進入血液循環后，使血液凝固性增高，或某些激活凝血因子的物質進入血液循環，此時臨床可無出血癥狀，但常見抽血時血標本極易凝固。消耗性低凝血期，隨著大量微血栓的形成，血液凝固后大量凝血因子、血小板被消耗，隨之呈消耗性低凝狀態，患者出現廣泛的嚴重出血。繼發性纖溶期，由于纖溶系統激活產生大量纖維蛋白降解產物(FDP)，纖溶亢進時FDP 本身有較強的抗凝作用，因此，該期臨床出血更為嚴重。

3 護 理

3.1 生活護理 護理小組對APL 患者進行DIC 評分:積分≥5 分，符合典型的DIC，需每天重復評分;積分＜5 分提示非典型DIC，其后1～2 d 重復評分。血小板＜20 ×109/L 或DIC評分≥5 分時，患者應絕對臥床休息，護士協助患者翻身，防止壓瘡。協助患者生活起居，鼓勵患者進食溫涼高蛋白質、高維生素、清淡流質飲食，必要時禁食。避免進食產氣、辛辣、堅硬、骨鯁之物，化療時可選擇少食多餐。嘔吐后協助患者漱口，保持口腔清潔。保持大便通暢，排便時不可用力，以免腹壓驟增而誘發內臟出血，尤其顱內出血，便秘者可遵醫囑予以開塞露或緩瀉劑。

3.2 搶救配合及護理

3.2.1 保證靜脈液路通暢 迅速建立兩條靜脈通道，以保證搶救藥物的應用和液體補充，注意維持靜脈通路的通暢。實驗室指標檢測是DIC 就治的重要環節，護士要正確及時采集標本送檢。

3.2.2 用藥護理 熟悉DIC 救治過程中各種常用藥物的名稱、給藥方法、主要不良反應及預防和處理，遵醫囑正確配置和應用有關藥物，尤其抗凝藥物，如肝素等，并做好詳細記錄。

3.3 皮膚出血的預防及護理 保持患者床單平整，被褥衣著柔軟舒適;避免碰撞防止外傷;沐浴或清洗時避免水溫過高和用力擦拭;修剪指甲，以免抓傷;高熱患者禁用酒精擦拭降溫;盡可能減少注射次數，注射或穿刺部位應交替使用;靜脈注射時，避免用力拍打及揉搓局部;注射部位拔針后延長按壓時間3～5 min，必要時局部加壓包扎;PICC 或深靜脈置管處滲血時，及時更換貼膜，防止感染，并予彈力繃帶包扎。

3.4 鼻出血的預防及護理 (1)防止鼻黏膜干燥出血，保持室內相對濕度50%～60%［2］，秋冬季使用液體石蠟或抗生素眼膏。(2)避免挖鼻和用力擤鼻。(3)少量出血時，可用棉球或明膠海綿填塞，局部冷敷。出血嚴重時，請五官科醫師用凡士林紗布條行后鼻腔填塞，3 d 后取出。

3.5 口腔、牙齦出血的預防和護理 保持口腔清潔、濕潤，飯后用漱口液漱口，軟毛刷刷牙，禁食者口腔護理每日2 次，忌用牙簽剔牙。口腔有血塊時，及時用生理鹽水或過氧化氫清除陳舊血塊。

3.6 眼底及顱內出血的護理 避免劇烈咳嗽、屏氣用力、情緒激動，防止眼底和顱內出血。發現患者視野缺損或視力下降，常提示眼底出血，告知患者避免揉眼，防止加重出血。若患者突然出現頭痛、視力模糊、呼吸急促、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側瞳孔不等大、對光反射遲鈍，則提示有顱內出血［3］，立即通知醫師并將患者頭偏向一側，及時清除嘔吐物防止窒息，避免不必要的搬動。

3.7 輸注血制品的護理 輸注前認真核對，全血取回后2 h內輸完;血小板取回以最快的速度輸完;冷沉淀融化后30 min內，以患者能耐受的最快速度輸完;新鮮冰凍血漿100～200 ml 30 min［3］內輸完。觀察有無輸血反應。

3.8 預防感染 病室每日用空氣消毒劑消毒1 次，每次1 h。必要時采取保護性隔離措施。加強通風，每日開窗通風不少于30 min［3］。注意患者口腔、肛周及皮膚護理，防止感染。醫護人員注意無菌操作及手的消毒，防止院內感染。

3.9 心理護理

3.9.1 心理支持 護理人員平時邊工作邊與患者交流，及時了解患者及家屬的需求與顧慮，生活上給予相應的關心和幫助。耐心解釋與疏導，介紹成功的病例，增加患者治療的信心，減輕恐懼感。

3.9.2 增加安全感 盡量滿足患者的要求，創造良好的住院環境，盡可能減少不良刺激的影響。出血加重時，護士應冷靜沉著，言語輕柔，及時通知醫師并配合救治，及時清除血漬，以免對患者造成不良刺激。

4 結 果

經過精心治療、護理，患者均順利完成化療療程，因眼底出血致雙眼失明1例，單眼失明1例。無死亡病例。

5 討 論

DIC 的治療和護理具有序貫性、及時性、個體性及動態性。ATRA 及AS2O3是治療APL 的有效方法［4］，而在治療期間DIC 發生率較高，病勢兇險，后果嚴重，死亡率極高。注意早發現、早治療，以提高治愈率，降低死亡率，提高患者生活質量。我科在對APL 合并DIC 患者實施個性化護理過程中，護理工作走在相關工作的前面，注重觀察，有效護理，保證了化療的順利進行，提高療效，減輕患者痛苦，延緩病情發展，延長患者生命，基本達到預期效果。我科在實踐中使用DIC 診斷積分系統，該系統所含實驗室指標簡單易行，綜合考慮了DIC時血小板消耗，凝血因子消耗及纖溶亢進等多個DIC 發病的病理生理環節，能夠及時采取相應的護理措施，實用性強。

［1］ 鄧家棟，楊崇禮，楊天楹，等.臨床血液學［M］.上海:上海科學技術出版社，2001:1442-1443.

［2］ 尤黎明，吳 瑛.內科護理學［M］.5 版.北京:人民衛生出版社，2012:489-490.

［3］ 金妍閱.初發急性早幼粒細胞白血病并發DIC 的護理［J］.現代醫藥衛生，2010，26(24):3813-3814.

［4］ 孟紅彬.亞砷酸治療急性早幼粒細胞白血病的研究進展［J］.中國急救醫學，2012，32(2):164-165.