全胸腔鏡支氣管成形術手術配合

羌 燕 孟愛鳳

羌燕:女，本科，主管護師

胸腔鏡手術是90年代初胸外科領域發(fā)展起來的一門微創(chuàng)外科技術，以其手術創(chuàng)傷小、應激反應小、胸腔生理破壞少、術后疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，已廣泛應用于臨床［1］。近年來，隨著胸腔鏡外科醫(yī)師的技術水平提高和胸腔鏡器械的不斷改良，部分經(jīng)驗豐富的胸腔鏡外科醫(yī)師開始挑戰(zhàn)全胸腔鏡支氣管、肺血管成形術等高難度手術，用于治療更加復雜的中心型肺癌［2］。2008年7月～2013年11月我院為9例患者施行全胸腔鏡下支氣管成形手術，取得滿意效果。現(xiàn)將手術配合方法報道如下。

1 一般資料

本組患者9例，其中男6例，女3例。年齡48～73 歲，平均(63.33 ±7.14)歲。全胸腔鏡肺葉切除支氣管楔形切除術5例，支氣管袖狀切除3例(其中1例3D 腔鏡下右上葉支氣管袖狀切除)，左主支氣管袖狀切除+次級隆凸成形術1例。術前均行纖維支氣管鏡檢查，胸部及上腹部增強CT 掃描，頭顱MRI，全身骨掃描及其他常規(guī)檢查。支氣管腫瘤1例，中心型腫瘤8例(其中右上肺腫瘤4例，左上肺腫瘤2例，右下肺腫瘤1例，左下肺腫瘤1例，腫瘤最大5 mm ×5 mm ×5 mm。術前腫瘤分期T2N0M0、T3N0M0各2例，T2N1M03例，T2N2M01例)。左主支氣管腫瘤l例，腫瘤大小15 mm ×15 mm ×10 mm。

2 手術方法

2.1 切口選擇 入路均采用王氏手法［3］，1.2 cm 鏡孔選擇腋中線第7 肋間，1.2 cm 操作孔在肩胛下角線第7 肋間，3～4 cm 主操作孔在腋前線與鎖骨中線間第4 肋間。

2.2 手術步驟 以電鉤分離松解右下肺韌帶，解剖縱隔胸膜，游離右上肺靜脈后切割縫合器閉合，切割分離未發(fā)育的葉間裂，暴露右肺動脈干，以切割縫合器依次閉合右上肺動脈各分支，游離右上葉支氣管后切開，見腫瘤向右主支氣管腔內(nèi)侵犯，行右上肺袖狀切除，常規(guī)清掃2，3，4，7，9，10，11，12 組淋巴結。病理示:腺癌，切緣(-)。沖洗，觀察吻合口有無漏氣，留置28 F 和24 F 胸腔引流管，關胸。

2.3 支氣管成形 上提切斷的右側中間段支氣管，與右主支氣管斷端各縫1 針牽引，以3-0 prolene 線從保留肺的支氣管環(huán)部與膜部交界處先縫1 針打結減輕張力，然后連續(xù)縫合，均采用彎針直縫與傳統(tǒng)的縫合方法相結合，此方法能完成各種角度縫合，很好地解決了胸腔鏡支氣管成形手術中的“縫合死角”難題［4］，最后以鄰近的下葉肺組織或周圍帶血供的胸膜組織覆蓋吻合口。

3 手術配合

3.1 術前準備

3.1.1 患者準備 手術前1 d 訪視患者，做術前宣教，了解患者病情，做好心理護理，并介紹腔鏡手術的優(yōu)勢和術前準備要點，穩(wěn)定患者情緒，消除患者恐懼心理，讓患者有充足的信心接受手術，主動配合［5］。術日熱情接待患者，三方核查無誤后，建立靜脈通道。協(xié)助麻醉師做動脈穿刺，以便術中監(jiān)測有創(chuàng)血壓。術前導尿，導尿宜在麻醉誘導期，這樣既不易損傷尿道，又不易造成患者術后因尿管刺激而致的煩躁。備好吸引器及纖維支氣管鏡，協(xié)助麻醉醫(yī)師行雙腔氣管插管。

3.1.2 物品準備 術前1 d 認真檢查手術用物是否準備充分、齊全，儀器設備是否性能良好，以免術中出現(xiàn)故障而影響使用。儀器包括胸腔鏡顯示器、攝像機、冷光源、高頻電刀。手術器械:普通開胸器械包，胸腔鏡器械包，鏡頭，根據(jù)手術所需備內(nèi)鏡切割縫合器、各類釘匣，10 mm Trocar，切口保護套。另備:腔鏡下止血鉗，中轉開胸器械，各類止血材料，3-0 prolene、4-0 prolene 縫線若干等。鏡頭及精密貴重器械采用低溫滅菌，普通器械采用高溫高壓滅菌。

3.2 術中配合

3.2.1 巡回護士配合

3.2.1.1 體位管理 此手術為患者在全麻下雙腔氣管插管后取90°側臥位，健側腋下5～10 cm 墊胸墊，防止臂叢神經(jīng)損傷。雙上肢自然收攏于頭側，雙下肢之間置放鞍馬軟墊，上腿自然屈曲于鞍馬墊上，下腿伸直，身體兩側予沙袋固定，防止側翻，髖部寬約束帶固定。手術中根據(jù)需求，對手術床進行相應的傾斜度操作，以利于病變部位的暴露與處理。密切注意患者身體各部位不與手術床金屬部件接觸，防止電灼傷，注意保護髖部、踝部等骨隆突處皮膚，確保手術安全進行，同時注意術中患者保暖。

3.2.1.2 儀器使用 胸腔鏡手術儀器較多且比較貴重，尤其3D 主機及鏡頭，要實行專人專管。術中儀器注意合理放置，整理好各種連接線，避免屈曲打折。腔鏡系統(tǒng)置于患者頭端，使手術醫(yī)師和助手均能獲得最佳術野。3D 顯示器盡量放置稍遠位置，減少術者視覺疲勞，3D 眼鏡保持清潔。高頻電刀、超聲刀主機置于患者右側。兩套吸引裝置均置于患者右側，利于吸痰、手術醫(yī)師操作。

3.2.1.3 術中監(jiān)測 協(xié)助麻醉醫(yī)師做好生命體征的監(jiān)測，觀察尿量、出血量及電極板的粘貼狀態(tài)、體位的安全有效性等。由于手術復雜，隨時有中轉可能，巡回護士不得隨意離開術間，嚴密觀察手術情況，做好中轉準備。

3.2.1.4 終末處理 與器械護士共同認真清點術中物品，記錄并簽全名，做好各引流管標識，及時與洗手護士配合收回貴重器械并妥善放置;與麻醉師共同護送患者回ICU;與ICU 護士詳細交接術中情況、皮膚情況等，整理手術間。

3.2.2 器械護士配合

3.2.2.1 手術配合 器械護士應提前30 min 洗手，準備好胸腔鏡器械，整理器械臺，并與巡回護士共同清點器械、敷料的數(shù)量及完整性。常規(guī)消毒鋪巾后，連接各儀器導線，妥善固定于洞單。術中及時準確提供手術器械，正確安裝內(nèi)鏡切割縫合器，使用前石蠟油潤滑縫合器前端，方便操作。為保證清晰，鏡頭隨時碘伏擦拭。

3.2.2.2 術中無菌無瘤技術 胸腔切口使用保護套，術中切斷氣管后，用碘伏棉球消毒殘端。取出腫瘤標本時器械護士備好無菌標本袋，防止腫瘤種植轉移和切口感染。標本取出后術者更換手套，使用滅菌注射用水沖洗。

4 結 果

全組患者手術過程均順利，未發(fā)生術中嚴重并發(fā)癥和中轉開胸情況。平均手術時間(2.53 ±1.92)h。手術出血量平均(110±80)ml，術后平均住院(11.31 ±1.42)d。術后隨訪2～36 個月，均恢復滿意，未發(fā)生支氣管胸膜瘺等嚴重并發(fā)癥。

5 討 論

胸腔鏡下肺葉切除手術的優(yōu)勢與安全性已經(jīng)得到了公認，隨著經(jīng)驗的積累、成熟，以及胸腔鏡系統(tǒng)、手術器械的發(fā)展，胸腔鏡肺葉袖狀切除手術也在逐步探索開展。由于三維操作反映在視屏上為二維視角，使得內(nèi)鏡下支氣管成形異常困難，我院引進的3D 電視腔鏡系統(tǒng)很好地解決了這個問題。同時，采用彎針直縫與傳統(tǒng)的縫合方法相結合使氣管成形簡單化。針對胸腔鏡支氣管成形手術的特點，護理上應注意:(1)物品準備充分齊全，護理人員應有豐富的胸外科及胸腔鏡手術配合經(jīng)驗。(2)手術儀器貴重，尤其3D 電視腔鏡系統(tǒng)，應專人專管，合理使用，妥善放置。(3)3D 鏡頭需高溫高壓消毒，應置于特制器械盒，專人運送，防止與大批器械碰撞引起損傷。(4)手術切口小，所用止血敷料為腔鏡手術專用的紗布及紗條，體積較小，應注意檢查與清點，防止遺留在體腔內(nèi)。(5)手術復雜，隨時有中轉可能，巡回護士必須堅守崗位，做好各種應急準備。(6)術中嚴格執(zhí)行無菌無瘤技術。

［1］ 朱鑫玲，孫香美.電視胸腔鏡肺癌根治術中轉開胸的手術配合［J］.中國腫瘤外科雜志，2012，4(2):126-128.

［2］ Kamiyoshihara M，Nagashima T，Igai H，et al.Video-assisted thoracic lobectomy with bronchoplasty for lung cancer，with special reference to methodology［J］.Interact Cardiovasc Thorae Surg，2011，12(4):534-538.

［3］ 李 運，王 俊，隋錫朝，等.全胸腔鏡肺葉切除手術操作流程及技巧的優(yōu)化:北京大學人民醫(yī)院經(jīng)驗［J］.中華胸心血管外科雜志，2010，26(5):300-306.

［4］ 尹 榮，許 林，邱寧雷，等.肺癌主支氣管癌的全胸腔鏡支氣管成形術［J］.中華胸心血管外科雜志，2013，29(2):78-81.

［5］ 原英姿，張冬梅.腹腔鏡下子宮頸癌根治術的手術配合［J］.中國實用護理雜志，2010，26(10):49-50.