1例毒蜂蟄傷致急性喉阻塞合并氣胸患者的急救與護理

何秀珍 吳寶鳳 林 紅

何秀珍:女，大專，護師，護士長

蜂蟄傷是臨床常見急癥之一，被蜂蟄傷患者易引起休克及眼損害，可短期內表現為蕁麻疹、氣促、水腫、哮喘，反應強烈者易發生急性喉水腫致喉阻塞、肺水腫，頭頸部蟄傷患者因頭面部血運豐富、毒素擴散快［1］，而易致過敏性休克、急性喉水腫、肺水腫及合并多器官功能衰竭(MOF)，而這是蜂蜇傷主要的死亡原因［2］。現將我科收治1 例毒峰蟄傷顏面部致急性喉阻塞(Ⅳ度)、顏面部腫脹及自發性氣胸患者的急救與護理介紹如下。

1 病例介紹

患者，男，66 歲，主因戶外行走時被毒蜂蟄傷顏面部致口唇、面部、咽喉腫脹，吞咽困難，自感呼吸不暢，自行風油精涂抹傷口癥狀無好轉，于2013年9月22日由家人急送入我科。入科查體:體溫37．4 ℃，脈搏98 次/min，呼吸26 次/min，血壓156/115 mmHg，血氧飽和度90%。患者神志尚清楚，反應稍遲鈍，表情痛苦，呼吸困難，不能平躺，言語含混，聲音嘶啞。專科檢查情況:口唇及面部腫脹，口底組織重度腫脹，舌抬升后移，軟腭腫脹，無法檢查下咽及喉腔。喉外形正常，無嗆咳，可聞及喉喘鳴，三凹征陽性，吸氣時間明顯大于呼氣時間。床邊胸片提示:左側氣胸(肺組織壓縮致50%)。患者經及時搶救和精心護理9月26日拔除胸腔閉式引流管，9月30日拔除氣管插管，于10月3日痊愈出院。

2 急救與護理

2．1 急救護理 入院后立即給予一級護理，報病重，禁食，右側臥位，頭后仰，吸氧，心電監測，血氧飽和度監測，建立靜脈輸液通道，遵醫囑給予補液、平喘、激素沖擊治療，床邊備氣管切開包，隨時做好氣管切開或環甲膜切開的準備。嚴密監測患者意識水平、血壓、脈搏、呼吸的變化，觀察尿量。此例患者入院行治療處置20 min 后出現呼吸困難加重，神志模糊，躁動，四肢抽搐，血氧飽和度降至85%，心率下降至56 次/min，立即遵醫囑給予1%腎上腺素0．5 mg 皮下注射，地塞米松10 mg靜脈注射，5 min 后呼吸困難仍不能緩解，于12∶30 給予氣管切開，術程順利。術后血氧飽和度上升至95%，呼吸20 次/min，心率100 次/min，患者神志恢復，無呼吸困難、躁動、四肢抽搐癥狀，能自行平躺。待生命體征平穩后，在局部麻醉下行左側胸腔閉式引流術。17∶17 患者出現頸部切口痰液及氣體溢出，呼吸困難，血氧飽和度下降至89%，立即給予調高氧流量，給予吸痰，吸痰時插管不暢，立即報告醫師，考慮因劇烈咳嗽及躁動引起脫管，因氣管切開無竇道形成難復位，立即順著氣管套管，拉鉤拉開切口，拔出氣管套管，插入新氣管套管，氣囊充氣固定后患者呼吸順暢，20 次/min，血氧飽和度升至98%。

2．2 心理護理 毒蜂蟄傷發病突然，病情發展快，患者及家屬往往表現為緊張、焦慮不安、恐懼等不良心理，護理人員在迅速、熟練地進行急救治療的同時，實行保護性治療，主動關心、安慰患者，病情允許為患者提供寫字板、紙或筆，鼓勵患者表達出內心的顧慮，及時疏導患者的不良情緒，向患者介紹其病情、治療、護理，教家屬配合做好患者的思想工作，共同減輕患者的心理壓力，幫助其樹立戰勝疾病的信心。

2．3 安全管理 此患者在氣管切開初期氣囊放氣及吸痰護理時，由于對氣道的刺激，出現嗆咳、躁動不安。如不加強看護，很有可能出現墜床、導管脫落或扭曲現象。因此，需護理人員做好安全管理工作，必要時使用床檔和約束帶保護。

2．4 氣管切開的護理

2．4．1 常規護理 (1)保持患者所居住的病室內室溫在20 ～20 ℃左右，濕度在55%以上，每日病房空氣消毒2 次，同時對患者要加強氣道濕化，生理鹽水100 ml 加慶大霉素8 萬U加糜蛋白酶4000 U，每分鐘3 ～5 滴，持續氣管滴入，24 h約滴入216 ～360 ml［3］。(2)定時拍背促進排痰，如不能排出按無菌操作原則正確吸痰。患者自行咳嗽時痰液常從套管噴出，護理人員給患者提供30 cm ×40 cm 硬紙板，一面用膠布固定衛生紙患者在咳嗽時適當擋在氣管切口前面，可防止痰液因咳嗽壓力噴到周圍環境及床單位，及時更換衛生紙即可。(3)做好患者口腔護理。(4)每日切口周圍消毒清潔，更換2 次紗布墊，若分泌物過多隨時更換。

2．5 胸腔閉式引流管的護理 (1)嚴密觀察水封瓶水柱波動幅度及排除氣泡情況，鼓勵患者定期咳嗽及深呼吸，以利于肺復張。(2)經常檢查引流管，避免受壓、扭曲、滑脫及阻塞，保持引流通暢。(3)導管連接必須牢固，水封瓶位置低于胸膜腔60 cm，如需下床活動或更換引流瓶，必須用兩把止血鉗夾緊胸導管，防止空氣進入胸腔。(4)切口敷料每2 d 更換1次，如有滲液或污染應及時更換。導管及水封瓶每日更換1次，并清洗消毒，嚴格無菌操作，防止感染。(5)拔除胸導管后囑患者避免屏氣、劇烈咳嗽及用力排便，避免氣胸發生［4］。

3 討 論

戶外活動或野外作業時，應注意個人防護，盡量穿長袖衣褲。如遇蜂群，應盡快避開，保護好暴露的身體部位，尤其是頭面部。一旦被蜂蜇傷，應先簡單地處理傷口，有毒刺遺留時先小心拔除，切忌用手抓撓蟄傷部位，及時就醫，尤其是過敏體質的患者［5］。本例患者毒蜂蟄傷所致的過敏反應屬于超敏反應，是由蜂毒特異性IgE 并發的呼吸道黏膜和皮下肥大細胞脫顆粒釋放生物活性介質如組胺、激肽、前列腺素、白細胞介素等形成的，使全身毛細血管擴張，通透性增加，不僅造成喉頭水腫阻塞呼吸道、皮膚蕁麻疹，也可發生有效循環血量減少，出現休克、肺水腫等危急情況。喉頭水腫、過敏性休克是蜂蜇傷早期死亡的主要原因，此患者病情發展迅速，1 h 內即發展為喉梗阻Ⅳ度，必須迅速解除呼吸道梗阻，行緊急氣管切開術，抗過敏、抗休克治療，配合密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢。做好氣道護理及導管護理，加強安全管理，同時結合心理護理，是提高治愈率的關鍵。

［1］包 偉．重癥蜂蜇傷的急救護理體會［J］．中國社區醫師(醫學專業)，2012，14(19):372．

［2］楊 珊．1 例蜂蜇傷致過敏性休克的急救與護理［J］．臨床醫藥實踐，2011，20(9):704-705．

［3］郗玉芝．嚴重燒傷合并吸入性損傷氣管切開患者的呼吸道管理［J］．護士進修雜志，2011，26(18):1726-1727．

［4］邢金榮．張力性氣胸1 例的搶救及護理［J］．中國民族民間醫藥，2013(1):133．

［5］劉小媛，方偉鈞，葉健曉，等．毒蜂蟄傷患者32 例的急救與護理［J］．解放軍護理雜志，2013，30(1):52-53．