1例類似急性心肌梗死的重癥病毒性心肌炎患者的護理

史婷婷

史婷婷:女，本科，主管護師

急性重癥病毒性心肌炎是一種危及生命的感染性疾病，病情變化快，來勢兇猛，常常因為嚴重的心律失常、急性心力衰竭及突發心搏驟停，危及患者生命［1］。由于廣泛心肌急性損傷、缺血、壞死，患者心電圖出現類似急性心肌梗死樣改變，極易誤診為急性心肌梗死，如不能及時診斷與治療，預后差［2］。加強臨床觀察、及時救治與護理，是提高重癥心肌炎搶救成功率的關鍵。2012年12月我科成功搶救1 例類似急性心肌梗死的重癥病毒性心肌炎患者，經醫護人員全力搶救和護理后好轉出院，現報道如下。

1 病例介紹

患者，男，53 歲，因胸痛、胸悶伴發熱5 d 于2012年12月24日收入CCU。患者5 d 前無明顯誘因出現持續心前區壓榨性胸痛伴胸悶，不伴有肩背部及上肢放射痛，入住當地醫院4 d，診斷為“急性下壁心肌梗死”，保守治療無好轉，為進一步診治急轉我院。入院查體:體溫37．1 ℃，脈搏54 次/min，呼吸28 次/min，血壓110/80 mmHg(1 mmHg = 0．133 kPa)。急查生化、肌鈣蛋白(定量):乳酸脫氫酶2150 U/L，肌酸激酶1299 U/L，肌酸激酶同功酶44 U/L，超敏肌鈣蛋白8．89 μg/L，D-二聚體4．22 μg/ml。心電圖示Ⅲ度AVB、逸搏心律、廣泛導聯ST-T 改變，V1～V6導聯R 波遞增不良。心臟彩超示左室心肌肥厚、室壁運動不協調、前側壁運動減弱，左房增大(50 mm)，射血分數50%。遵醫囑給予氨茶堿，并給予抗血小板、抗凝、改善心功能和營養心肌等治療后，患者病情基本穩定。12月26日患者突發意識喪失，即刻給予心臟按壓恢復，心電監護可見最長間歇達3．8 s，心臟停搏后出現室性逸搏心律;此后1 h 內患者多次出現心跳驟停、意識喪失、呼吸停止，行心肺復蘇，與家屬溝通后，急行臨時起搏器植入術和冠脈造影術，結果顯示左主干、左前降支、回旋支及右冠狀動脈大致正常，左室造影亦未見明顯異常。結合患者癥狀、體檢及輔助檢查結果，急查柯薩奇病毒IgM(+)，診斷進一步明確為“急性重癥病毒性心肌炎”。之后患者相繼出現急性肺水腫、心功能不全，經營養心肌、強心利尿、抗感染、大劑量激素沖擊之后，患者病情逐漸穩定。由于患者病情重，臨時起搏器置入2 周，自主心律仍未恢復，心電監護一直為起搏心律，為防繼發感染，病情需要，患者于1月8日行永久起搏器植入術。1月28日患者各項指標恢復正常、病情穩定好轉出院。

2 護理

2．1 病情觀察與急救護理 對心搏、呼吸驟停的患者來說，時間就是生命。迅速判斷病情，立即采取急救措施是搶救成功的關鍵。心臟供血暫停3 s 以上可發生近乎暈厥，5 s 以上可發生暈厥，超過10 s 則可出現抽搐，即阿斯綜合征。患者心電監護示Ⅲ度AVB、逸搏心律，嚴密觀察心律、心率、血壓、血氧飽和度的變化，詳細做好護理記錄，發現緩慢心律失常伴有頭暈、黑朦等癥狀時立即報告醫師處理。患者出現血壓下降、意識喪失、抽搐，護士都能及時發現，及時予心臟按壓的同時通知醫師，積極配合醫師搶救。搶救過程中，注意保持患者呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。采用靜脈留置針開放靜脈通路，保證急救藥物的應用，維持有效循環。在患者床旁備好各種搶救藥品及搶救器材如氣管插管、呼吸機、除顫儀、吸引器等，以便急救時使用。

2．2 安裝起搏器手術的護理

2．2．1 安裝臨時起搏器手術的護理 術前向患者及家屬詳細說明安裝臨時性心臟起搏器的必要性，術中的大致過程、方法、目的及可能出現的并發癥，取得患者和家屬同意。術中嚴格執行無菌操作，嚴密觀察患者面色、意識，監測脈搏、呼吸、血壓及心電示波變化，注意患者有無胸悶、心悸、心前區疼痛、頭暈等癥狀。術后加強起搏器管理，妥善固定臨時起搏器，每班護士都密切觀察導管固定情況并進行交班，保持導線平整，勿受損、扭曲，以防滑脫而牽拉導致電極脫位，告知患者右下肢制動的重要性。注意觀察穿刺部位有無滲血、血腫，定時局部換藥。嚴密觀察有無心前區疼痛、心臟起搏失敗、原心律失常復發及呃逆、肌肉抽搐、不明原因的低血壓等，如有異常情況及時通知醫師處理，以防心律失常、心肌穿孔、心包填塞等并發癥的發生。

2．2．2 安裝永久起搏器手術的護理 術后24 h 絕對臥床，術側肩關節及上肢制動，取平臥位，禁止右側臥位，以防電極脫位。嚴密觀察切口敷料情況，注意有無滲血、血腫，給予沙袋壓迫6 h，并妥善固定，以防滑脫，嚴密監測心律、心率、血壓的變化，觀察患者的心率與起搏頻率是否一致，有無起搏信號。術后切口換藥，防止切口長時間暴露，加強環境消毒，嚴格無菌操作，觀察切口處有無紅腫及有無囊袋積液，遵醫囑應用抗生素預防感染，術后7 d 切口愈合良好可拆線。指導患者術側上肢避免抬高、外展及擺動，以免電極脫位。鼓勵患者術側肘關節及腕關節做主動動作，每小時握拳5 ～10 次，肘關節屈伸5 ～10 次，促進術側上肢血運，72 h 后指導患者進行肘、肩關節的伸屈、內旋、外展及輕度的提肩活動，做小幅度活動，每天4 次，每次5 ～10 min。

2．3 用藥的護理 急性重癥心肌炎患者合并癥較多，藥物應用品種多，包括鎮靜藥、強心利尿藥、血管活性藥、激素、丙種球蛋白等。用藥過程中注意藥物間的配伍禁忌、療效及不良反應，嚴格控制輸液的速度和量。血管活性藥物用輸液泵或注射泵準確給藥，注意保護血管，隨時檢查靜脈置管處有無異常，防止藥液外滲，并準確記錄患者的出入量。丙種球蛋白能提供病毒的特異抗體，對病毒感染的免疫狀態起調節作用［3］。輸注時單獨開通一路靜脈，輸注速度宜慢，輸注后給予呋塞米或托拉塞米靜脈注射，增加尿量，減少血容量，恢復心功能。

大劑量激素沖擊治療可引起很多不良反應，如機體免疫力下降、誘發或加重消化性潰瘍、失眠、骨質疏松、肌無力、水電解質紊亂、高血壓、高血糖等。激素沖擊治療前應告知患者治療的必要性和不良反應，解除患者不必要的思想顧慮，積極配合治療。做好患者的口腔、皮膚、泌尿道的護理，定時給予開窗通風，保證空氣流通，嚴格限制探視，避免患者感染。定時翻身排背，保持床單元清潔干燥。密切觀察有無腹痛、便血、躁動等，一旦出現上述情況應立即報告醫師。患者在住院期間出現躁動、失眠，遵醫囑給予安定鎮靜，保持病房安靜，操作中動作輕柔，保證患者休息。指導患者低鹽低糖飲食，多食含鉀、鈣高的食物，如青菜、香蕉、桔子、蝦米等。

2．4 預防血栓的護理 患者為急性重癥心肌炎需長時間臥床休息，靜脈血流緩慢，且安裝臨時起搏器后術側肢體制動，起搏器電極導線植入，易損傷血管壁形成血栓。護理人員協助患者翻身拍背，翻身時保持右下肢伸直，避免彎曲。指導并協助患者在床上進行下肢主被動活動，主要是膝關節、踝關節、髖關節。每天適當按摩術側肢體3 ～4 次，每次20 ～30 min，指導患者定時活動足趾促進下肢血液回流。密切觀察雙下肢皮膚顏色、溫度，有無腫脹及足背動脈搏動情況，詢問患者有無疼痛、麻木等血管栓塞現象。住院期間預防性使用低分子肝素皮下注射，研究表明低分子肝素效果最好［4］。

2．5 休息與飲食 臥床休息是減輕心臟負荷的最好方法，也是病毒性心肌炎急性期的重要治療措施［5］。在急性期伴有并發癥、心肌酶學增高及嚴重的心律失常時應臥床休息3 個月以上，向患者解釋急性期絕對臥床休息的重要性。患者病情穩定，心功能及各項實驗室檢查恢復正常后，給予適量活動。保持病房安靜，嚴格限制探視，保證患者充分的休息。急性期協助患者進清淡易消化的流質，逐漸到半流質飲食，少食多餐。病情平穩后指導患者及家屬進食高蛋白質、高維生素飲食，如雞湯、魚、肉、新鮮蔬菜、水果等，以促進心肌代謝與修復，忌食生、冷硬、刺激性食物，如韭菜、辣椒、醋等調味品等。保持大便通暢，排便勿用力，必要時應用緩瀉劑協助。

2．6 心理護理 心理護理是成人暴發型心肌炎不可忽視的護理工作。本例患者由于突然發病，住院時間長，病情危重，病情變化快，每次搶救后患者都非常焦慮和恐懼，建立良好的護患關系是心理護理取得成功的關鍵。護理人員主動地關心、安慰、鼓勵患者，告訴患者疾病的康復需要一個過程，只要配合治療，癥狀會逐漸緩解直至完全康復，并向患者介紹同種疾病成功的例子，消除患者的焦慮和恐懼心理，增強患者戰勝疾病的信心。認真聽取患者的訴求，及時評估患者的心理需求，并動員家屬給予大力支持，做好患者的心理疏導工作。

2．7 出院指導 (1)出院時指導患者注意勞逸結合，注意休息，3 ～6 個月可恢復部分或全部輕體力勞動，1年內避免重體力勞動;加強營養，多食蔬菜和水果，增強機體抵抗力，按時服藥，定期復查。(2)感冒流行季節盡量避免去人群集中的場所，感冒后要及時對癥治療，以免病毒感染遷移。(3)患者安裝永久起搏器，告訴患者避免在強磁場、強輻射、高電壓的環境，教會患者及家屬自數心率、脈搏，當心率小于設置頻率每分鐘5 次以上或有胸悶、心悸不適，及時就診。(4)建立起搏器隨訪卡，定期隨訪。

3 討 論

急性重癥心肌炎較少見，約占病毒性心肌炎的5%，為嗜心肌病毒感染引起的心臟炎性病變［5］。當直接作用于心肌組織的病毒毒力較強或隨之發生過強的自身免疫反應時，可在較短時間內發生較大面積的心肌細胞嚴重損傷，包括心肌細胞廣泛變性、溶解、壞死伴炎性細胞的浸潤。大面積心肌變性、壞死可在短時間內使心肌酶譜升高，引起心絞痛樣胸痛。該患者各項生化指標、心電圖及臨床癥狀酷似急性心肌梗死，極易誤診。經過全體醫護人員的密切配合，及時為患者作出了正確的診斷，為患者急救贏得了時間。此病起病急、病情變化快、死亡率高，要求護理人員不僅要有扎實的專業知識、熟練的急救技能、敏銳的觀察力，還要有預見及預防并發癥發生的能力，積極配合醫師，做好各方面的護理工作。

［1］唐中建，王金龍，羅 燕，等．暴發性心肌炎反復心搏驟停8 次搶救成功1 例［J］．中國急救醫學，2008，28(2):191-192．

［2］王海濤．病毒性心肌炎誤診為急性心肌梗死11 例分析［J］．中國誤診學雜志，2010，10(13):3152．

［3］田 宏，黃國英，高 宏，等．小兒暴發性心肌炎13 例臨床分析［J］．中國小兒急救醫學，2006，13(4):381-382．

［4］王思茹，趙天群．補腎祛瘀湯治療下肢靜脈血栓形成的臨床研究與護理［J］．中華現代護理雜志，2007，13(06Z):1663-1664．

［5］楊英珍．病毒性心臟病［M］．上海:上海科學技術出版社，2001:180．