心肺復蘇后亞低溫療法的護理進展

吳藤清

心肺復蘇(CPR)是針對呼吸、心跳驟停的急癥危重患者所采取的搶救措施，心跳驟停后即刻建立人工循環是心肺腦復蘇成功的重要環節。據統計，我國心臟猝死的發生率為41.84/10萬，每年發生心臟猝死的總人數達 54.4 萬人[1]。分析表明，院外和院內心臟停搏患者的總生存率分別為6.4%和17.6%[2]。提高CPR的成功率，尤其是腦復蘇成功率，進而提高復蘇成功患者的生活質量，是急癥醫學和危重醫學研究的熱點之一。《2010心肺復蘇指南》《2010年美國心臟病協會心肺復蘇和心血管急救指南》中明確指出亞低溫療法對自主循環恢復后患者保護大腦及其他臟器的作用。現將近年來CPR術后患者低溫療法的護理進展做一綜述。

1 降溫方法

1.1 體表降溫

1.1.1 冰袋降溫法 將冰袋置于患者頭部、腋下、腹股溝等大血管處進行降溫。趙守美等[3]研究證明，10%鹽水冰袋具有降溫效果好、低溫持續時間長、患者感覺舒適等優點。

1.1.2 頭部冰帽降溫法 常用的冰帽主要有3種:(1)簡易降溫帽，它是由雙層橡膠做成帽狀，裝入冰塊即可。(2)電子降溫帽，它是由一個微電機接上降溫帽調控帽體溫度，優點是可控溫度，缺點是價格昂貴。(3)連接在降溫主機的降溫帽，優點是可控制溫度，缺點是使用時需要連接主機才能工作，患者使用時活動受限。

1.1.3 冰毯降溫儀 利用半導體制冷原理，通過主機工作與冰毯內的水進行循環交換，促使冷卻的毯面接觸皮膚進行散熱，達到降溫目的。美國制造的Arctic Sun體溫控制系統，其熱交換片為多片設計，分別包裹患者的軀干、四肢進行降溫，與體表接觸面積達40%，降溫效果明顯優于普通冰毯降溫儀[4]。

1.1.4 全封閉亞低溫治療床 床上有一個可覆蓋患者全身的床罩(可釋放冷空氣)，形成一個相對密封的口袋，是一個非常安全、非入侵性的降溫方法，降溫速率約為0.75℃/h。患者使用4 h后肛溫可降至34℃，且溫度穩定對同室患者無干擾[5]。

1.2 體腔降溫 腹腔冷灌注法是將封閉套針插入腹腔內，灌注10℃林格液，5 ml/(kg·h)，并保持5～10min，然后靠重力將冷液排出腹腔。降溫速率約0.3℃/min，約11min肛溫可降至34℃。

1.3 血管內降溫

1.3.1 靜脈輸注降溫 Kim等[6]對17例院外心臟驟停患者進行了研究，在患者自主循環恢復后立即用加壓輸液器(壓力為300mmHg)將4℃的2 L生理鹽水經上肢淺靜脈20～30min內輸完，使肛溫平均下降1.4℃。但此方法對患者的心、肺和腎功能構成巨大挑戰，溫度的調節過程維持較為繁瑣復雜，因此臨床應用受到很大限制。

1.3.2 血管內熱交換降溫 Cool Gard TM 3000已被美國FDA批準用于血管內導管降溫。采用介入方法將尖端帶有3個球囊的導管經股靜脈插入到下腔靜脈，利用低溫鹽水在球囊內產生的渦流帶走中央靜脈血中的熱量，進而降低腦部血液的溫度。其缺點是需要深靜脈置管，具有一定的創傷和風險，而且價格昂貴，不利于普遍推廣[7]。

1.3.3 體外循環降溫 體外循環降溫最早應用在心臟外科手術中，近年來也被應用在CPR后的救治中。體外循環降溫的工作原理是通過動脈、靜脈穿刺建立體外循環，將血液引到體外進行降溫，具有降溫迅速、效果明顯的優點，而且可以結合血濾技術清除血液內一些有害物質，維持內環境穩定，更好地治療腦水腫。其缺點是價格昂貴，需要復雜的設備，技術要求高及血管通道建立相對費時，有創傷，臨床應用受到限制[7]。

1.3.4 血液濾過 將雙腔血透管置入股靜脈內，通過人工腎將血液引出體外，在密閉管路內循環后再輸入體內，可根據需要調整體外管路的溫度，以達到降溫效果。

2 對象選擇

2010心肺復蘇指南指出，除溺水、低溫所致的心臟驟停及復蘇后低體溫患者不實施低溫療法外，在心肺復蘇開始時，給予低溫療法，32～34℃并持續48 h。2010年美國心臟病協會心肺復蘇和心血管急救指南推薦對于昏迷(即對指令缺乏正常的反應)的成人，院外心室纖顫性心臟驟停自主循環恢復(ROSC)后患者應該降溫到32～34℃;對于任何心律失常所致的成人院內心臟驟停，或具有以下心律失常之一:無脈性電活動或心臟停搏所致的成人院外心臟驟停ROSC后昏迷患者，也要實施亞低溫治療[8]。

3 降溫的時間窗

當前普遍認為心肺復蘇后越早對患者進行亞低溫治療，其治療效果越好。有研究者進行的動物實驗表明，將降溫時間提前至心臟驟停期間自主循環恢復前，其生存率和神經系統評分均顯著高于當自主循環恢復后才開始降溫的動物[9]。國際復蘇聯絡委員會在聲明中認為，降溫應盡可能在自主循環恢復后立即開始。無論是在CPR之前，還是CPR的同時誘導亞低溫都可以改善神經功能損傷。

4 復溫的方法

復溫技術分為自然復溫及主動復溫兩種方式。對已恢復正常的熱調節機制和內分泌功能的亞低溫患者而言，可單獨使用自然復溫方法，即先停用物理降溫措施，室溫調置在25～26℃，同時逐漸降低冬眠合劑的量，并最后停用冬眠合劑，切忌突然停用冬眠合劑，保持體溫每小時升高0.25～0.50℃，密切觀察患者的各項生理反射是否恢復或開始恢復。一般在達到35～36℃時停留12～24 h，復溫的目標為中心體溫(直腸或膀胱溫度)不超過37℃，以防止復溫后反應性高熱。復溫時間一般≥12 h，否則可能逆轉亞低溫的神經保護效果[10]。若體溫不能自行恢復，可采用主動復溫，如加蓋被子、熱水袋等方法協助復溫。暖風和水毯加溫的效果比較肯定，這些方法不會提高中心溫度。

5 臨床護理

5.1 體溫監測 亞低溫治療是否有效，是否有并發癥的發生，與體溫的控制情況密切相關。低溫時全身基礎代謝率降低，體溫每降低1℃，腦代謝率下降5%～7%，顱內壓下降5%～6%，體溫降至32～36℃時顱內壓平均降50%。人體正常中心體溫范圍是36.5～37.5℃，通過肺動脈 Swan－Ganz導管上的傳感器監測血液溫度，認為是中心溫度測量的金標準[11]，但由于其有創性、價格昂貴、存在嚴重感染的危險等特點，臨床中沒有得到普遍應用。膀胱溫度與肺動脈血液溫度具有高度相關性[12]，直腸、膀胱溫度通過將熱敏電阻體溫探頭置于直腸距肛門10 cm處和經尿道置入帶溫度探頭的導尿管完成，監測創傷小、應用簡便、耐受性好，這兩種方法在臨床上有很大的優越性。剛開始時每半小時測量肛溫1次并記錄，穩定后改為1 h 1次，一般以肛溫降至32℃左右為宜，不應低于31℃。若肛溫高于36℃，則亞低溫治療的效果差，低于28℃，易出現室顫[13]。密切觀察患者體溫情況，及時調節降溫的溫度是治療成功的關鍵。

5.2 呼吸系統的監護 亞低溫治療患者處于鎮靜狀態，可引起呼吸中樞抑制，換氣量及潮氣量下降，咳嗽反射、吞咽反射減弱甚至消失，呼吸道分泌物變黏稠，臥床時間長，加強呼吸道護理預防肺部感染、保持呼吸道通暢非常重要。應給患者翻身、拍背1～2 h 1次，注意觀察患者呼吸的頻率、節律和深淺度以及是否有口唇、甲床發紺等缺氧癥狀，監測血氧飽和度、動脈血氣，維持SpO2在97%以上，必要時給予氣管切開或呼吸機支持通氣。應用呼吸機輔助呼吸時，需加強呼吸機管道及氣道的管理。口腔護理每12 h 1次，防止口腔細菌蔓延至肺部，以預防呼吸機相關性肺炎的發生。

5.3 心血管系統的監護 亞低溫治療時，可出現心血管功能紊亂、低血壓、心源性休克等，需密切觀察患者血壓、心率、肢端循環及面色等的變化。心率維持在80～100次/min，平均動脈壓維持在90～100 mmHg，常規進行中心靜脈壓的監測[14]。當心率＜60次/min或 ＞100次/min時，在左胸背部加棉墊以保護心臟，避免寒冷因素直接刺激心臟部位，導致心律失常。另外，在降溫過程中易引起低鉀血癥，復溫時易引起高鉀血癥，定時進行電解質檢測，預防電解質紊亂。

5.4 消化系統的監護 低溫狀態可使凝血功能、凝血酶原時間和促凝血酶原時間延長，而發生神經原性潰瘍引起消化道出血，應早期留置胃管觀察胃液顏色、pH值，并使用胃黏膜保護劑，定期抽吸胃液判斷是否存在應激性潰瘍出血。鼻飼流食時溫度(30～32℃為宜)不宜高于患者當時的體溫，鼻飼時應適當抬高床頭，以避免嗆咳、誤吸。注意觀察患者大便的次數、顏色、性質和量。氯丙嗪易引起便秘，注意患者有無腹脹，必要時進行灌腸或使用緩瀉劑。

5.5 皮膚的護理 亞低溫治療時患者局部抵抗力減弱，將增加壓瘡和局部凍傷的危險性。使用冰毯時，宜在患者與冰毯間墊入薄被單或衣物等加以隔開，對于瘦弱的患者應特別注意壓力接觸處。耳垂、背部、臀部等皮膚溫度低，血循環減慢，容易發生凍傷和壓瘡，應每1～2 h翻身、按摩1次，對大小便失禁、出汗較多的患者及時溫水擦洗皮膚和更換床單，保持床單位平整、干燥、清潔。

6 小結

2010年心肺復蘇指南使亞低溫治療成為醫學界關注的熱點，對護理工作也提出了更高的要求。心肺復蘇后患者采用亞低溫治療，使中心體溫保持在32～34℃，全身耗氧量隨體溫的降低而下降，每降低1℃，腦耗氧量與血流量即下降6.7%[15]，提高腦復蘇成功率，進而提高患者的生活質量。在降溫方法的選擇，冰袋、冰帽操作方法簡單，但作用面積局限，降溫效果不理想。體腔降溫與血管內降溫具有一定的創傷和風險，操作繁瑣而且價格昂貴，不利于臨床推廣。美國制造的ArcticSun冰毯降溫儀與體表接觸面積多，降溫效果顯著、安全、簡便，值得在臨床推廣。在低溫治療過程中實行嚴格的溫度監測，密切觀察病情，做好并發癥的預防，給患者提供及時有效的護理，是CPR亞低溫治療成功的關鍵之一。隨著我國醫療技術水平、護理質量的提高，以及國內外對亞低溫機制、臨床并發癥的深入研究，亞低溫技術已越來越安全、有效、適應證也不斷增加，展現出廣闊的臨床應用前景。

[1]劉 云，周 君.提高心肺復蘇成功率的進展[J].江蘇醫藥，2010，36(19):2309 －2311.

[2]魏宏順.加強心肺復蘇培訓對提高復蘇成功率的意義[J].衛生職業教育，2012，30(4):157 －158.

[3]趙守美，李榮鮮.10%鹽水冰袋用于重型顱腦損傷致非感染性高熱患者效果觀察[J].齊魯護理雜志，2011，17(14):27 －28.

[4]班桂玲.亞低溫降溫方法的研究進展[J].國際護理學雜志，2009，28(9):1155 －1158.

[5]孫曉陽，李公平.介紹一種全封閉亞低溫治療床[J].中華神經醫學雜志，2005，4(12):1240.

[6]Kim F，Olsufka M，Carlbom D，et al.Pilot study of rapid infusion of2L of4 defress C normal saline for induction ofmild hypothermia in hospitalized，comatose survivorsof out－ of － hospital.cardiac arrest[J].Circulation，2005，112(5):715 －719.

[7]鄒婷婷.顱腦損傷患者亞低溫降溫方式的進展[J].護理實踐與研究，2008，5(12):69.

[8]David Markenson，Jeffrey D Ferguscn.2010Americon Heart Association and Americon Red Cross Guidekines for First Aid[J].Circulation，2010，2:S639 － S944.

[9]張玉梅，李 俊，郭昌星.心肺復蘇后亞低溫腦保護治療的研究進展[J].疑難病雜志，2009，8(10):637 －639.

[10]黃曉專.心臟驟停復蘇后亞低溫治療的護理進展[J].中國實用醫藥，2009，4(30):227 －228.

[11]陳京縵，韓小紅.心臟直視手術圍術期低體溫和體溫監測進展[J].護理研究，2012，26(11A):2887 －2889.

[12]魏海燕，史宏偉，鮑紅光，等.心臟手術期間膀胱內測溫的意義[J].實用醫學雜志，2009，25(16):2658 －2660.

[13]孫艷華.亞低溫治療的護理體會[J].中國民康醫學，2010，22(18):2363－2364.

[14]劉艷梅.心肺復蘇術后亞低溫治療的護理進展[J].求醫問藥，2012，10(11):157 －158.

[15]龔曉琪，張海燕，歐陽丹，等.心肺復蘇后應用亞低溫治療的探討及護理[J].中國實用醫藥，2010，5(17):174 －175.