超低出生體重兒的臨床護理

史厚霞

超低出生體重兒(extremely low birth weight infant，ELBWI)指出生體重不滿1000 g的新生兒[1]。由于出生體重、胎齡極小，宮內儲備不足，各器官功能發育極不成熟，生命體征極不穩定，臨床上死亡率很高。近年來隨著我國圍產醫學和新生兒救護技術的發展，ELBWI成活率有了明顯的提高。為了不斷提高救護水平，現將我院2008年1月～2012年12月間收治的27例ELBWI的護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組ELBWI患兒27例，男12例，女15例。單胎21例，雙胎6例。胎齡≤26周的患兒5例，27～28周10例，29～30周7例，31～32周5例。出生體重≤750 g患兒1例，751～800 g4例，801～900 g 10例，901～1000 g12例。

2 護理

2.1 注意保暖，維持正常體溫 ELBWI體溫調節中樞發育不成熟，加之體表面積相對較大，不顯性失水增加，體溫易受外界環境影響。保持室溫在24～26℃，濕度55%～65%。一旦患兒分娩出，立即置于預熱遠紅外輻射臺復溫，并用無菌柔軟的毛巾吸干體表水分，輻射臺上覆蓋保鮮膜，以減少因蒸發所致熱量的散失。隨后轉入NICU已預熱的暖箱中。我們使用YP－2000和YP－970雙層保溫暖箱，該暖箱不僅可以調節溫度還可根據患兒的出生體重、孕周及日齡調節適宜的濕度。一般初設置35.5℃、濕度90%，剛入箱時，1～2 h監測1次體溫，根據體溫調節暖箱的溫度，待皮膚溫度維持在36.5～37℃之間時，改為4 h測量1次。以后隨著日齡的增加而逐漸降低濕度。每次調節溫濕度均有記錄并嚴格交接班。

2.2 加強呼吸道護理管理 由于ELBWI呼吸中樞發育不成熟以及缺乏肺泡表面活性物質，極易發生頻發呼吸暫停及呼吸窘迫綜合征，因此，呼吸道管理的重點是控制頻發呼吸暫停。用無菌柔軟的小毛巾墊于肩胛下，使其抬高2～3 cm，頸部仰伸，呈“鼻吸氣”位，保持呼吸道通暢，及時清除口鼻腔分泌物[2]。實行專人護理，24 h心電監護，如發現患兒呼吸變慢或氧飽和度數值呈下降趨勢，立即予拍足底、托背等刺激促使其恢復自主呼吸。如無呼吸窘迫、經皮氧飽和度監測(SpO2)超過88%，則無需用氧;有呼吸窘迫和(或)SpO2低于88%者，則需給氧。選擇用氧方式包括暖箱內吸氧、面罩吸氧、頭罩吸氧、鼻塞持續正壓輔助通氣、機械通氣等。吸氧時SpO2維持在88%～95%或動脈氧分壓60～90 mmHg，以避免早產兒視網膜病變的發生。有呼吸暫停超過15 s者，除刺激足底、托背和吸氧外，還要遵醫囑給予氨茶堿靜滴興奮呼吸。對于胎齡不足28周，有用藥指征者，盡早予豬肺磷脂注射液氣管內注入替代肺表面活性物質治療或營救性治療。護士配合醫師做好氣管內給藥，首先將豬肺磷脂注射液放在輻射臺上慢慢復溫，然后為患兒清理呼吸道分泌物，抽取藥物時確保劑量準確，注入氣管時必須快速推入，立即連接復蘇囊加壓通氣1min，使藥物均勻擴散，以達到良好的治療效果。用藥后6 h內禁止吸痰，盡量避免翻身。

2.3 微量喂養護理 對病情穩定者提倡盡早開始微量喂養，因為微量喂養對腸道的刺激能促進胃腸激素的分泌，加速腸黏膜生長和膽汁分泌，促進早產兒胃腸功能的成熟，尤其是母乳喂養更可以減少壞死性小腸結腸炎的發生。一般選擇經口管飼，管飼前給予安慰奶嘴進行非營養性吸吮的練習，起始奶量0.5～1 ml/次，間隔時間為2～6 h，。喂養時應先回抽確認胃管在胃里，然后將注射器拔出活塞，倒入所需奶量，借助自然重力作用緩慢地流入胃內。喂奶后30min采取頭部抬高20°～30°右側半臥位，保持頭背在一條直線。對出現喂養不耐受者如胃潴留量超過喂養量的1/3、嘔吐、腹脹等應立即匯報醫師，給予減量或禁食，必要時遵醫囑予以多潘立酮混懸液或者小劑量的紅霉素口服治療。

2.4 胃腸外營養護理 ELBWI需實施全部或部分胃腸外營養，一般第2天開始補充6%的小兒復方氨基酸，起始量0.5～1 g/(kg·d)，每天增加0.5 g/kg，最大用量不超過3 g/(kg·d);第3～4天可開始添加20%中長鏈脂肪乳，起始量0.5 g/(kg·d)，每天增加量亦為0.5 g/kg，最大量為3 g/(kg·d);1 周內補充水溶性維生素，1周后補充脂溶性維生素。因ELBWI的外周靜脈不能耐受高濃度的靜脈營養，故應盡早采用經外周中心靜脈置管。本組患兒均進行了PICC置管。有效避免因反復穿刺給患兒造成的痛苦，保證靜脈營養液的順利輸入。

2.5 預防感染 由于ELBWI皮膚黏膜屏障功能差，免疫力極其低下，容易引起感染。因此，最好安置患兒于獨立的監護病房，有利于消毒隔離;嚴格控制醫護人員出入，進入病房前應按六步洗手法認真洗手，穿隔離衣，戴口罩。選擇責任心強、有豐富臨床經驗的護士，實行24 h專人護理，各項治療護理操作盡量集中進行，嚴格無菌操作。每日加強基礎護理，如口腔護理、眼部護理、臍部護理及臀部護理等。接觸患兒的衣服、床單、毛巾等均需高壓消毒，醫療設備專人專用，每天用含有效氯250 mg/L的消毒液擦拭物體表面。病室內用循環紫外線消毒機程控進行空氣消毒，注意保持空氣新鮮，每日上、下午各開窗通風30min。每日更換暖箱內的無菌蒸餾水及清潔暖箱，每周徹底消毒暖箱。

2.6 嚴密觀察病情變化 警惕并發癥發生征兆，注意細心觀察患兒膚色、哭聲、呼吸、肌張力，有無嘔吐、腹脹等情況，準確記錄24 h出入量。發現異常，及時匯報醫師，盡早采取措施，可有效防止或減少嚴重并發癥的發生。

2.7 發展性照顧

2.7.1 開展鳥巢式護理 采用消毒的柔軟布類或浴巾環繞患兒身體周圍，形同鳥巢，模擬宮內環境，使患兒有安全感。

2.7.2 減少聲光刺激 日常工作中做到“四輕”，即走路輕、說話輕、關門輕、操作輕;在監護條件下，暖箱外遮蓋布罩或毛毯，以減少光的刺激。有報道NICU的報警聲可對早產兒的聽力造成一定影響[3]。因此，對于監護儀、輸液泵、呼吸機的報警聲應盡快消除，并給予相應處理。

2.7.3 保持舒適體位及撫觸 仰臥位、俯臥位、側臥位交替，多采用俯臥位。撫觸已被證實能促進嬰兒生長發育、減弱應急反應、增強免疫應答[4]。對體重≥1500 g、病情穩定的ELBWI每日給予撫觸。護士雙手涂擦潤膚油后溫柔的按摩患兒皮膚，增強免疫力，促進體重的增加，有利于日后社會行為發展。

2.8 健康教育及出院后隨訪 利用探視時間多與患兒父母溝通，鼓勵父母與孩子交流。接近出院時，消毒單人房間實行母嬰同室，由責任護士指導母親及家人護理技術，如測量體溫、精心喂養、病情觀察、皮膚護理和撫觸等，待母親及家人基本掌握護理技巧后根據醫囑予以出院。注意出院后高危兒門診和早教門診定期隨訪。

3 結果

27例ELBWI患兒治愈12例，好轉5例，死亡4例，自動出院6例，治愈率44.44%。治愈患兒住院時間為55～102 d，出院標準是在常溫下體溫正常，無需吸氧，總奶量達150 ml/kg以上，體重超過2.2 kg。好轉患兒生命體征尚穩定，無需吸氧或需間歇性鼻導管吸氧，總奶量不足150 m l/kg，體重在2～2.2 kg。死亡病例1例為先天性心臟復雜畸形，其余均因呼吸、消化功能障礙合并嚴重感染，最終導致多臟器功能衰竭死亡。自動出院患兒出院時生命體征不穩定，奶量未達120 ml/kg，體重不足2 kg，出院后隨訪有4例死亡。

4 小結

ELBWI因各器官系統發育極不成熟，難以適應宮外環境，易引起一系列病理生理變化，而發生多種多樣的并發癥，病死率高[5]。器官形態和功能發育不成熟表現最突出部位在肺部，ELBWI由于肺泡Ⅱ型細胞發育不成熟，肺表面活性物質生成障礙，往往合并肺透明膜病，是引起死亡的主要原因之一。因此，在出生之前給予母親地塞米松促進胎兒肺成熟，生后給予及時的復蘇和復溫，盡早使用肺表面活性物質是治療成功的前提和關鍵。

規范的NICU管理，嚴格執行無菌操作原則，注意醫護人員手衛生，避免濫用抗生素，減少院內感染發生。密切觀察病情變化，及早發現各種并發癥的先兆，及時匯報醫師給予處理，對提高ELBWI的存活率和生活質量有著十分重要的意義。

[1]沈曉明，王衛平主編.兒科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社，2008:88.

[2]蘇小梅.超低出生體重兒的早期護理干預[J].護理研究，2011，25(9):2315.

[3]海亞萍.新生兒重癥監護室噪音對新生兒影響的研究[J].衛生職業教育，2012，30(24):131 －132.

[4]杜紅梅.撫觸在嬰兒生長發育中的運用及影響[J].當代護士，2013，2:57 －58.

[5]張 悅.鄭 健，楊 鴻.極低和超低出生體質量兒168例臨床分析[J].福建醫藥雜志，2012，34(1):10 －12.